Bài giảng Quản lý bệnh nhân suy tim ngoại viện - Nguyễn Thị Hậu

QUẢN LÝBỆNH NHÂN SUY TIM NGOẠI VIỆN 
TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU 
Đặc điểm bệnh nhân tim mạch 
Ước tính tại VN có đến 1,6 triệu người bị ST và 50% số BN sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán. 
BN ST do bệnh van tim, cơ tim, mạch vành, tim bẩm sinh sau khi được điều trị nội khoa (thuốc) hoặc ngoại khoa (can thiệp mạch, phẫu thuật, điện sinh lý) vẫn là người có bệnh tim . 
V iệc quản lý BN ST đến nay vẫn chưa có quy trình, đặc biệt là việc phục hồi chức năng tim để họ phục hồi tốt hơn, nhanh hơn sau phẫu thuật, can thiệp ... nâng cao chất lượng cuộc sống. 
Vì sao cần quản lý BN suy tim ngoại viện 
 theo dõi và can thiệp sau xuất viện giúp giảm tái nhập viện 
NỘI DUNG CHÍNH 
MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY TIM 
 Định nghĩa 
 Phân loại - Phân độ - Giai đoạn ST 
 Phác đồ điều trị suy tim mạn 
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ BN SUY TIM NGOẠI VIỆN 
 Phục hồi chức năng 
 Thuốc - Theo dõi đáp ứng với điều trị 
 Một số điểm cần lưu ý 
MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY TIM 
ĐỊNH NGHĨA 
Theo ESC 2016 : 
“ S uy tim (ST) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi), có thể đi kèm với các dấu hiệu (TM cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi..) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” 
PHÂN LOẠI SUY TIM 
Theo diễn tiến : ST cấp – ST mạn 
ST cung lượng cao – ST cung lượng thấp 
ST trái – ST phải 
Theo phân suất tống máu EF (siêu âm tim): 
Suy tim EF giảm ( HFrEF ) < 40% 
Suy tim EF khoảng giữa ( HFmrEF ) 40-49% 
Suy tim EF bảo tồn ( HFpEF) ≥ 50 % 
PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA 
NYHA I - không giới hạn hoạt động thể lực , hoạt động thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp 
NYHA II - giới hạn nhẹ hoạt động thể lực , dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp 
NYHA III - giới hạn đáng kể hoạt động thể lực , dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp 
NYHA IV - không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào , triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu. 
9 
Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim 
Giai ñoaïn A 
Nguy cô cao ST, khoâng beänh tim thöïc theå hoặc trieäu chöùng cô naêng ST 
Giai ñoaïn B 
Coù beänh tim thöïc theå nhöng khoâng trieäu chöùng ST 
Giai ñoaïn C 
Coù beänh tim thöïc theå tröôùc hoặc hieän taïi coù trieäu chöùng cô naêng ST 
Giai ñoaïn D 
STkhaùng trò, caàn can thieäp ñặc bieät 
. THA 
. beänh XVĐM 
. ÑTÑ 
. beùo phì 
. HCCH 
. s ử duïng thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn sử coù beänh cô tim 
. Tieàn sử NMCT 
. Taùi caáu truùc thaát traùi 
. Beänh van tim khoâng trieäu chöùng cô naêng 
BN coù beänh tim thöïc theå keøm 
khoù thở, meät khi gaéng söùc 
BN coù trieäu chöùng cô naêng raát nặng luùc nghæ mặc duø ñieàu trò noäi toái ña (nhaäp vieän nhieàu laàn) 
Beänh tim thöïc theå 
Tieán trieån ñeán trieäu chöùng cô naêng suy tim 
Trieäu chöùng cô naêng khaùng trò luùc nghæ 
Coù nguy cô suy tim	 	 Suy tim 
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept 
Các biện pháp điều trị / giai đoạn của suy tim 
Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 
Qui trình điểu trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC 2016  PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim. 
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ BN SUY TIM NGOẠI VIỆn 
M ục tiêu quan trọng trong chiến lược điều trị ST là phục hồi chức năng tim nhằm cải thiện chất lượng sống, tăng khả năng hoạt động thể chất và làm chậm lại tiến trình bệnh . 
Phục hồi chức năng tim là một giải pháp đồng bộ bao gồm: tập thể dục, giảm căng thẳng, thay đổi lối sống theo chiều hướng tích cực, chế độ dinh dưỡng khoa học và sử dụng thuốc điều trị đúng theo chỉ dẫn 
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH 
Mục tiêu: giúp BN tim mạch ngoại trú đạt được các điều kiện tốt nhất về thể chất, tinh thần và xã hội 
 Có thể giảm 50% nguy cơ tử vong. 
BN được tư vấn những kiến thức liên quan đến bệnh tim mạch của mình, tự theo dõi một số dấu hiệu bất thường. 
Hướng dẫn tập vận động an toàn, phù hợp. 
Đòi hỏi hợp tác chặt chẽ thầy thuốc – BN – gia đình. 
Hoạt động thể lực: lợi ích 
BN hồi phục tốt hơn sau NMCT hay các bệnh tim khác. 
Ít tái phát cơn NMCT hay các bệnh tim khác. 
Cải thiện sức khỏe, cảm thấy tự tin, thư giãn hơn. 
Kiểm soát được cân nặng. 
Có nồng độ cholesterol máu, đường huyết tốt hơn. 
Có tần số tim và HA ổn định hơn. 
Hoạt động thể lực: phù hợp mức độ ST 
ST độ I : tránh các lao động gắng sức mạnh như gánh nặng, chạy việt dã... 
ST độ II : tránh các lao động GS vừa như đi bộ xa trên 50 m, mang xách các vật nặng, tránh thể thao phải GS nhiều... 
ST độ III : chỉ cho phép thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân. 
ST độ IV : phải nghỉ ngơi trên giường. Thời gian nằm nghỉ tuyệt đối cần được hạn chế đến mức tối thiểu để tránh các biến chứng: viêm phổi do ứ đọng, nghẽn tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi ... 
Biện pháp dễ làm nhất và có hiệu quả là đi bộ , bắt đầu từ từ và tăng dần từng tí một. Dừng ngay nếu hơi khó thở, đau ngực hoặc hoa mắt. 
Chế độ ăn uống - sinh hoạt ở BN suy tim 
Ăn uống đủ dinh dưỡng , đủ vitamin. 
Cần hạn chế muối , nhất là khi suy tim nặng lên, chỉ nên cho 2 - 4g muối/ngày vì ứ natri gây ứ nước tăng tiền gánh ST nặng lên (ăn mặn, đồ khô, đồ hộp...) 
Lượng nước uống theo nhu cầu của bệnh nhân và độ ST, tránh truyền dịch nếu không cần thiết . 
Chế độ ăn uống - sinh hoạt ở BN suy tim (tt) 
Hạn chế các thức ăn có chứa nhiều chất béo bão hòa. 
Giảm cân nếu thừa cân. T ăng cân là dấu hiệu sớm cho biết tình trạng ứ nước trong cơ thể, suy tim nặng lên . 
Không uống rượu, bỏ thuốc lá. 
Tâm lý trị liệu người bệnh: Chế độ chăm sóc hợp lý, tránh các lo âu căng thẳng kéo dài. 
THUỐC VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 
Các thuốc thường dùng điều trị suy tim 
Hướng dẫn dùng thuốc và đáp ứng của BN 
Ức chế men chuyển / chẹn thụ thể AGII  ST tâm thu (Loại I, MCC : A ) 
Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40% 
Ch ống chỉ định: 
Tiền sử phù mạch 
Hẹp ĐM thận 2 bên 
K + > 5 mmol/L 
Creatinine máu > 220 mmol/L ( ~2,5mg/L) 
H ẹp van ĐMC nặng 
Liều từ thấp đến cao. Thử lại creatinine 2 tuần sau. 
Ngưng UCMC nếu creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K + > 5.5 mmol/L ). 
Theo dõi : 
Creatinin máu 
Kali máu 
Chẹn bêta  ST tâm thu (Loại I, MCC: A) 
Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II → IV 
Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone 
Lâm sàng đang ổn định 
Không bị: 
 Suyễn 
 Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút ) 
Theo dõi : 
Nhịp tim 
Tình trạng ST trên lâm sàng 
Thuốc đối kháng aldosterone  ST tâm thu (Loại I, MCC : B) 
Chỉ định (spironolactone, eplerenone) đối với tất cả bn suy tim đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC mà vẫn còn triệu chứng cơ năng 
Chống chỉ định : 
K + > 5 mmol/L 
Creatinine máu > 220 Mmol/L ( ~2.5 mg/dL) 
D ùng chung viên Kali 
Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II 
Theo dõi : 
tăng Kali máu (đặc biệt BN suy thận) 
Digoxin  ST tâm thu 
Loại I, MCC C: 
 PXTM ≤ 40% , c ó triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ 
Loại IIa, MCC B: 
 PXTM ≤ 40%, c ó triệu chứng cơ năng, nhịp xoang 
Có thể dùng sớm ở BN rung nhĩ kèm với chẹn β 
Theo dõi ngộ độc : 
triệu chứng:chán ăn, nôn, tiêu chảy... 
ECG: NTT thất, bloc AV... 
Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 
Lợi tiểu  ST tâm thu (Loại I, MCC: B) 
Suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết 
Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng 
Lợi tiểu quai : rất hiệu quả 
Lợi tiểu : hoạt hoá hệ RAA → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II 
Theo dõi : 
Rối loạn điện giải: giảm natri , kali. 
Tăng acid uric 
Ivabradine  Suy tim 
Ức chế kênh If ở nút xoang chậm tần số tim ở nhịp xoang 
Chỉ định: BN nhịp xoang, tần số tim >75/ph (đã dùng hoặc không dung nạp chẹn β ) - ESC 2012 
Liều lượng: 5mg x 2 7.5mg x 2 
Tác dụng phụ : 
mờ mắt, chóng mặt, nhiều hình ảnh, hồi hộp 
HƯỚNG DẪN DÙNG THUỐC 
Tuân thủ điều trị : u ống thuốc đều theo đơn. Không tự ý ngừng thuốc hoặc thay đổi liều lượng nếu không có chỉ dẫn của BS . Nên uống thuốc vào các giờ nhất định tuỳ theo công việc hay hoạt động để tránh quên thuốc. 
Tái khám ngay nếu có các biểu hiện bất thường hoặc khi các dấu hiệu ST nặng lên ( mệt, phù, tiểu ít..) . Đối với ST , điều trị càng sớm càng dễ dàng và càng hiệu quả . 
THEO DÕI và TÁI KHÁM 
Đánh giá lâm sàng k hả năng thực hiện các công việc hằng ngày và gắng sức. 
Tình trạng ứ dịch và cân nặng . 
Tình trạng dinh dưỡng, ăn mặn, thuốc lá, hóa trị và các biện pháp điều trị khác. 
Siêu âm tim nhằm khảo sát phân suất tống máu, tình trạng tái cấu trúc tâm thất, mới bị biến cố lâm sàng hoặc đã có điều trị có thể ảnh hưởng đến chức năng tim . 
Kiểm soát HA và tần số tim, đường huyết, các chỉ số lipid máu. 
THEO DÕI và TÁI KHÁM: các yếu tố thúc đẩy suy tim 
Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc 
TMCT hoặc NMCT 
HA tăng cao 
RL nhịp tim 
Nhiễm trùng hệ thống 
Viêm, nhiễm trùng tim: viêm cơ tim, VNTMNT 
Độc tố (rượu, hóa trị K) 
Thuốc giữ muối NSAIDS, giảm co cơ tim (chẹn β , c hẹn calci...) 
Thuyên tắc phổi 
Tăng cung lượng tim: thai, cường giáp, thiếu máu... 
Sự tiến triển của bệnh kết hợp: thận, phổi, tuyến giáp... 
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý 
Những điều BN cần biết khi uống thuốc kháng đông 
Các loại kháng đông : 
Kháng vitamin K : Sintrom (Acenocoumarol) và Coumadin (Warfarin) 
Kháng đông uống mới : Pradaxa (Dabigatran) và Xarelto (Rivaroxaban), không dùng cho van cơ học và hẹp van 2 lá 
Chỉ định : 
Van tim cơ học 
Rung nhĩ 
Huyết khối TM chân 
Thuyên tắc phổi, tăng áp ĐMP tiên phát 
Những điều BN cần biết khi uống thuốc kháng vitamin K 
Theo dõi INR (International Normalized Ratio) 
INR mục tiêu: 
- Van ĐMC cơ học: 2 -3 
- Van 2 lá cơ học: 2,5 = 3,5 
- Rung nhĩ, HKTM sâu, thuyên tắc phổi: 2 – 3 
- Già, nhẹ cân: 2 
Khi ổn định, thử INR mỗi 2-4 tuần một lần. 
Tương tác thuốc : 
T ăng : ASA, Paracetamol, NSAIDS, Amiodarone, Bactrim, Corticosteroid... 
Giảm : Girseofulvin, Rifampicin, thuốc ngừa thai 
Chế độ ăn : 
Nên ổn định, ít thay đổi. 
Hạn chế loại có nhiều vit K: rau xanh, bắp cải, rau muống, gan heo, đậu nành, bơ thực vật... 
Hướng dẫn và theo dõi sử dụng kháng đông uống 
Tư vấn cho BN tự theo dõi , đặc biệt khi có các dấu hiệu chảy máu (các nốt thâm tím bất thường, đi ngoài phân đen, tiểu ra máu, chảy máu cam, chảy máu lợi khi đánh răng, chảy máu ở kết mạc, đờm hoặc chất nôn có máu ) , phải đến gặp BS . 
H ạn chế các hoạt động rủi ro như tập thể thao mạnh, hoặc làm các công việc như sửa chữa/ làm vườn mà không có phương tiện bảo vệ. 
S ử dụng một tấm thẻ   ghi rõ đang dùng thuốc kháng đông, xuất trình cho nhân viên y tế khi xảy ra tai nạn , tránh tiêm bắp do có thể gây các vết thâm tím. 
Suy tim mạn ở người cao tuổi 
ST là một bệnh chính ở người cao tuổi, chiếm ít nhất 20% số NV nhập viện > 65 tuổi. Khoảng 85% tử vong vì ST xảy ra ở bệnh nhân trên 65 tuổi . 
Tần suất ST P S TM bảo tồn gia tăng ở người cao tuổi, có thể đến 80%, do đó chẩn đoán xác định dễ bỏ s ót (SÂT, BNP) .   
ST mạn người cao tuổi: điều trị 
Các thuốc chính: LT, ƯCMC/ƯCTT, chẹn bêta 
Lưu ý: 
 Lợi tiểu: t/d cân nặng, ion đồ. Chú ý hạ HA tư thế, tăng a.uric. 
 ƯCMC: cần lựa chọn liều đầu, tránh tụt HA. 
 Digoxin: hạ kali máu làm tăng nguy cơ ngộ độc, nhất là BN có dùng LT. C ần chỉnh liều theo eGFR . BN > 70 tuổi, dù không bệnh thận, liều duy trì nên là 0,0625 mg/ngày . 
 Ức chế calci : hạn chế dùng. Diltiazem và Verapamil không được dùng . 
Kết luận 
Quản lý BN suy tim ngoại viện rất cần thiết để giảm tỷ lệ tái nhập viện vì đợt ST cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống của BN. 
T ùy từng giai đoạn bệnh, mức độ trầm trọng của từng BN mà BS có kế hoạch chăm sóc cụ thể khác nhau. 
Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc - BN – gia đình kết quả tốt hơn. 
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ