Bài giảng Quản lý bệnh nhân bị bệnh thận mạn - Hà Phan Hải An

Quản lý bệnh nhân bị bệnh thận mạn
Hà Phan Hải An
Trường Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Việt Đức
MED-NEP-VN-0031 
Bệnh thận mạn
Dịch tễ
• Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe cộng
đồng
• Tần suất mắc và tần suất mắc mới bệnh thận
mạn có xu hướng gia tăng trên toàn cầu
Quần thể BN bị bệnh thận mạn
GĐ 5
GĐ 4
GĐ 3
GĐ 2
GĐ 1
Stenvinkel P. J Intern Med Jan 2010 
The Lancet Seminars; V 379, No. 
9811, p165–180, 14 Jan 2012
Andrew S Levey et al
Bệnh thận mạn
Định nghĩa, Phân loại và Các giai đoạn
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
ĐỊNH NGHĨA BTM
1.1.1: BTM là các bất thường về cấu trúc hay chức năng thận tồn tài
>3 tháng, kèm theo ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe. (Không xếp
loại)
Tiêu chuẩn của BTM (bất cứ dấu hiệu nào dưới đây tồn tại > 3 tháng
Chỉ điểm tổn
thương thận
(một hoặc hơn)
Albumin niệu (AER > 30mg/2h; ACR > 30mg/g (> 3mg/mmol)
Bất thường trong cặn lắng nước tiểu
Bất thường về điện giải hay các RL khác liên quan đến bệnh lý ống thận
Bất thường phát hiện thấy trên mô học
Bất thường cấu trúc phát hiện được bằng CĐHA
Tiền sử ghép thận
Giảm MLCT MLCT < 60ml/ph/1,73m2 (Phân loại MLCT G3a-G5) 
BTM: bệnh thận mạn; MLCT: mức lọc cầu thận; AER: lượng albumin niệu; ACR: tỷ lệ
albumin/creatinin
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
ĐỊNH NGHĨA & PHÂN GIAI ĐOẠN THEO KDOQI 2002 
Định nghĩa: Tổn thương thận trong thời gian 3 tháng, xác định dựa vào
các bất thường về cấu trúc hay chức năng thận, kèm theo hay không kèm
theo giảm MLCT hoặc
MLCT <60 mL/ph/1.73m2 trong thời gian 3 tháng, kèm theo hay không
kèm theo tổn thương thận.
Giai 
đoạn
Mô tả
MLCT 
(ml/ph/1.73 m2)
1
Tổn thương thận kèm 
MLCT bt hoặc ↑ 
> 90
2
Tổn thương thận kèm ↓ 
nhẹ MLCT
60-89
3 ↓ vừa MLCT 30-59
4 ↓ nặng MLCT 15-29
5 Suy thận < 15 (hay lọc máu)
Am J Kidney Dis 2002; 39:S1
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KHẢO SÁT VÀ CÁC HỘI NGHỊ VỀ Ý KIẾN TRANH LUẬN
CỦA KDIGO NĂM 2004 VÀ 2006
Giai 
đoạn
Mô tả
MLCT 
(ml/ph/1.73 m2)
Điều trị
1
Tổn thương thận kèm 
MLCT bt hoặc ↑ 
> 90
2
Tổn thương thận kèm 
↓ nhẹ MLCT
60-89
3 ↓ vừa MLCT 30-59
4 ↓ nặng MLCT 15-29
5 Suy thận < 15 (hay lọc máu)
T nếu là 
thận ghép
D nếu 
lọc máu
Hai thay đổi cho lọc máu và ghép.
Kidney Int 2005;67:2089
Kidney Int 2007;72:247
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Đánh giá bệnh thận mạn
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
1.4.2.1: Đánh giá bối cảnh lâm sàng, gồm tiền sử bản thân & 
gia đình, các yếu tố môi trường & xã hội, thuốc, khám LS, KQ 
xét nghiệm, CĐHA, chẩn đoán mô bệnh học để xác định
nguyên nhân gây bệnh thận. (Không xếp loại)
ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
1.4.3.3: Chúng tôi khuyến cáo rằng các BS LS nên (1B):
• sử dụng công thức ước tính MLCT dựa vào creatinine huyết
thanh (MLCT ước tínhcreat) chứ không nên chỉ dựa vào nồng độ
creatinin máu đơn độc. 
• hiểu được các hoàn cảnh lâm sàng có ảnh hưởng tới MLCT ước
tính và có thể cho KQ kém chính xác. 
1.4.3.4: Chúng tôi khuyến cáo các phòng XN lâm sàng phải (1B):
• đo creatinine huyết thanh bằng kỹ thuật đặc hiệu và hiệu chỉnh
theo các tài liệu tham chiếu quốc tế và sai lệch tối thiểu so với
phương pháp quang phổ bằng phóng xạ pha loãng (IDMS)-là
phương pháp tham chiếu chuẩn.
• báo chỉ số MLCT ước tính kèm theo nồng độ creatinine huyết
thanh và nêu rõ công thức tính chỉ số này.
ĐÁNH GIÁ MLCT
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Công thức CKD-EPI với creatinine năm 2009 
141 X min(SCr/κ, 1)α X max(SCr/κ, 1) -1.209 X 0.993Tuổi [X 1.018 nếu
là nữ] [ X 1.159 nếu da đen]
SCr: creatinine hthanh (mg/dl), κ: 0.7 (nữ) hay 0.9 (nam), α = 0.329 (nữ) hay 0.411 
(nam), min là SCr/κ tối thiểu hay 1, và max là SCr/κ tối đa hay 1. 
Công thức tính MLCT ước
tính cho trẻ em
41.3 (cao/SCr) 
hay 
40.7 (cao/SCr)0.64 X (30/BUN)0.202
ĐÁNH GIÁ MLCT
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
PHÂN GIAI ĐOẠN BTM
1.2.1: Chúng tôi khuyến cáo phân loại BTM dựa vào Các nguyên
nhân, Giá trị MLCT và Albumin niệu (CGA). (1B)
1.2.2: Phân nhóm nguyên nhân BTM dựa vào việc có hay không
có bệnh hệ thống, các tổn thương mô bệnh học tại thận quan sát
được hoặc phỏng đoán. (Không xếp loại)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
TIÊN LƯỢNG BTM THEO
GIÁ TRỊ MLCT & PROTEIN
NIỆU: 
ĐIỀU CHỈNH THEO JSN
Mô tả và các mức giá trị Protein niệu dai dẳng
PCR <0.15 
g/g
PCR 0.15 –
0.49 g/g
PCR >0.49 
g/g
Bệnh thận mạn
Các yếu tố nguy cơ làm bệnh tiến triển
• MLCT giảm
• Albumin/protein niệu
• THA
• Thiếu máu
• Tăng đường máu
• RL lipid máu
• Tăng phosphate máu
• Tổn thương thận cấp 
Bệnh thận mạn
Các vấn đề cần xử lý
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, các yếu tố làm
bệnh tiến triển, các nguyên nhân gây tổn thương
thận cấp
• Giải quyết các biến chúng
• Chuẩn bị điều trị thay thế thận suy
Bệnh thận mạn
Các vấn đề cần xử lý
• Protein niệu
• Tăng huyết áp
• Stress oxy hóa
• Canxi hóa mạch máu
• Tích lũy độc tố
• Viêm/Các vấn đề miễn dịch
• Phì đại tâm thất trái
• Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
• Hoạt hóa hệ thống RAAS
• Hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm
• Rối loạn lipid máu
• Thiếu máu cục bộ
• Thiếu máu
• Kháng Insulin v.v
Bệnh thận mạn
Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ
• Tổn thương thận cấp
– Sử dụng thuốc: lựa chọn loại thuốc, điều chỉnh
liều lượng
– Tránh các độc tố, hóa chất: đặc biệt thuốc
không rõ nguồn gốc hay thành phần
– Cân bằng tình trạng dịch
Kiểm soát protein niệu
1.53
2.15
1.00
1.39
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
UP- UP>+
GFR>60
GFR<60
Nguy cơ tử vong 
tương đối do bệnh 
tim mạch 
(GFR và các mức protein niệu: nam)
*
*
*
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
1.58
4.00
1.00
2.02
UP- UP>+
GFR>60
GFR<60
*
*
*
*:P<0.05
Irie F, Iso H et al. Kidney Int 69: 1264-1271, 2006
Protein niệu, GFR giảm và phối hợp cả 2 dấu hiệu này là các chỉ số 
tiên lượng tử vong do bệnh tim mạch 
Nguy cơ tử vong 
tương đối do bệnh 
tim mạch
(GFR và các mức protein niệu : nữ)
Protein niệu đi kèm với tăng tỷ lê ̣ tử vong do bệnh TM 
(Nghiên cứu trên quần thể người Nhật (quân Ibaraki)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5
10
15
0
Iseki K et al. Kidney Int 63:1468-1474, 2003
Protein nt >3+
Protein nt 2+
Protein nt 1+
Time after screening, years
Protein nt－
Protein nt 
C
u
m
u
la
ti
v
e 
in
ci
d
en
ce
 o
f 
E
S
R
D
 (
%
)
Mức protein niệu và tần suất mắc mới bệnh thận gđ cuối 
theo thời gian
Bệnh thận mạn
Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ
• Điều trị giảm protein niệu
– Ăn giảm muối
– Ăn giảm protein
– Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/ức chế thụ
thể AT1
– Thuốc hạ Lipid máu
Kiểm soát huyết áp
Thomson P. & al. NDT 2009 (2), suppl 2, ii1733
Bệnh thận mạn
Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ
• Kiểm soát huyết áp
– Đặt HA mục tiêu
– Chế độ ăn: giảm muối, giảm protein
– Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/ức chế thụ
thể AT1: ưu tiên
– Giảm cân nặng, bỏ thuốc lá & rượu
HA thông thường (PK) HA ở nhà
Tuổi trẻ và trung niên <130/85mmHg <125/80mmHg
Cao tuổi <140/90mmHg <135/85mmHg
ĐTĐ, CKD,
Sau NMCT
<130/80mmHg <125/75mmHg
TBMN <140/90mmHg <135/85mmHg
Đích HA cần đạt
Giá trị đích HA cần đạt
Kiểm soát thiếu máu
Thiếu máu
Tần suất có Hb thấp theo MLCT
KDOQI 2002
Thiếu máu làm tăng nguy cơ tiến triển 
bệnh thận và tỷ lệ tử vong
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
>13.8 12.5-13.8 11.2-12.4 <11.2
Risk of Kidney Disease Progression & Mortality
Hb, g/dL
N
g
u
y
 c
ơ
 t
ư
ơ
n
g
 đ
ố
i
Angiotensin Aldosteron Syst. 2000: 328-335
CMS.gov Medicare-coverage-database 16 Mar 2011 
Phân bổ chỉ số Hb ở BN bị bệnh thận mạn chưa lọc máu chưa khám chuyên khoa Thận
Bệnh thận mạn
Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ
• Kiểm soát tình trạng thiếu máu
– Đặt Hemoglobin mục tiêu
– Chế độ ăn: đủ protein (có giá trị sinh học cao)
– Bổ sung sắt, vit B12, A. Folic
– Lọc máu đủ (nước siêu sạch, thời gian, vật tư tương thích sinh
học)
– Kiểm soát tình trạng viêm mạn tính, cường cận giáp, chảy máu
cấp/mạn
– Thuốc: ESA, HIF inhibitor
– Truyền KHC khi có chỉ định khẩn cấp
Hướng dẫn KDIGO cho điều trị thuốc tạo hồng cầu
 Bắt đầu ESA khi Hb trong khoảng 9 - 10 g/dl
 Hb mục tiêu: 10-12 g/dl
 Hb >12g/dl cho mục tiêu chất lượng cuộc sống
 Điều trị sắt: đến khi ferritin đạt 500µg/l giảm liều ESA hoặc tăng
Hb
 Đột quỵ, ung thư hoạt động, bệnh sử ung thư, cao huyết áp, 
huyết khối đường mạch máu: thận trọng
Georg Heinze et al. BMJ 2009; 339
Kiểm soát Ca-P và bệnh xương do 
bệnh thận mạn
Ph và nguy cơ tử vong tương đối
from: Block GA et al. JASN 2004;15:2208–18
N = 40.538
Ph, mg/dl (mmol/l)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
re
la
ti
v
e 
ri
sk
 o
f 
m
o
rt
al
it
y
(9
5
%
 K
I)
K/DOQI target range 
3,5–5,5 mg/dl
(1,1–1,8 mmol/l) 
2,4
Điều trị bảo tồn
Tăng phosphat máu
- Hạn chế phosphat từ thức ăn (< 800mg/ngày) : giảm thịt,
chế phẩm sữa
- Khi MLCT giảm <25-30ml/phút: bổ sung thuốc gắn
phosphat đường tiêu hoá, duy trì phosphat máu 4,5-
5,5mg/dl (1,5-1,8mmol/l)
- Calcitriol [1,25-(OH)2-D3]
- Analogues vit D2: Doxercalciferol (Hectorol) [1 -(OH)-D2],
paricalcitol (Zemplar) [19-nor-1 , 25-(OH)2D2]
- Calcimimetic agents (tác dụng giống Ca, giảm P & PTH)
Doron Aronson et al. PLOS One 11 Mar 2013
Doron Aronson et al. PLOS One 11 Mar 2013
Floege NDT 2011
PTH liên quan đến sự sống còn của
bệnh nhân lọc máu
KQ từ NC DOPPS (Tentori cJASN 2015)
Chiến lược điều trị cường cận giáp và bệnh lý
xương do bệnh thận mạn
Native Vitamine D
oral Calcium 
intake
Or in dialysate
Calcitriol 
Or alfacalcidol
HPT III
HPT II
Cinacalcet
PTX
Zone KDIGO 2 - 9
Guillaume Jean courtsey
Kiểm soát đường máu
Bệnh thận mạn
Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ
• Kiểm soát đường máu
– Đặt HbA1C mục tiêu
– Không dùng thuốc: Chế độ ăn, vận động thể lực, 
kiểm soát cân nặng, bỏ thuốc lá/rượu
– Dùng thuốc: Metformin, SU, Insulin,DPP-4i, GLP-1 
RA, SGLT2i
HbA1C và nguy cơ tử vong ở BN ĐTĐ và BTM
Sabin Shurraw et al. Arch Inter Med 1920-1927
Bệnh thận mạn
Quản lý BN giai đoạn cuối
• Xác định chiến lược điều trị: 
– Điều trị thay thế
• Lọc màng bụng
• Chạy thận nhân tạo
• Ghép thận
– Điều trị bảo tồn tích cực
• Kiểm soát thăng bằng kiềm toan
• Kiểm soát thăng bằng điện giải
• Các biện pháp điều trị bảo tồn và giải quyết biến chứng
của bệnh thận mạn
• Điều trị giảm nhẹ
• Hỗ trợ tinh thần, xã hội
CÓ LỌC MÁU HAY KHÔNG?
Bệnh thận mạn gđ 5 ở 129 BN > 75 tuổi
Murtagh Fliss EM & al. NDT 2007 (22): 1955
BN >75 t, ĐTĐ, chỉ số bệnh cao, so sánh Lọc máu & điều trị bảo tồn
Chandna SM et al. NDT 2011 (26): 1608-1614
Kết luận
• Bệnh thận mạn có xu hướng gia tăng và là
gánh nặng cho cá nhân và cộng đồng
• Cần có chiến lược quản lý tổng thể đối với
bệnh nhân bệnh thận mạn để hạn chế tiến
triển bệnh và các biến chứng
• Một số yếu tố nguy cơ và mục tiêu điều trị có
thể khác biệt ở giai đoạn chưa điều trị thay
thế so với giai đoạn điều trị thay thế
• Lựa chọn phương án điều trị bệnh giai đoạn
cuối cần dựa vào từng cá thể.