Bài giảng Pemphigoid - Nguyễn Thị Trà My

PEMPHIGOID 
ThS. BS. Nguyễn Thị Trà My 
ĐẠI CƯƠNG 
Bệnh lý bọng nước mạn tính tự miễn 
Tên gọi khác: bệnh bọng nước dạng pemphigus, bullous pemphigoid 
Đc tách biệt khỏi pemphigus vì: 
Cơ chế bệnh sinh khác 
Tiên lượng tốt hơn 
Tiêu chuẩn vàng: 
Bọng nước-mụn nước dưới thượng bì 
T hâm nhiễm các tế bào đa nhân quanh /trong tổn thương ở trung bì nông 
K háng thể IgG và C3 gắn với màng đáy 
Dịch tễ 
Tuổi: >60, đỉnh cao là 70 tuổi 
Tỉ lệ mắc bệnh dao động 7-43 người/1 triệu người/ năm 
YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
Thường là tự phát 
Một số có liên quan tia cực tím: ánh sáng, chiếu PUVA, chiếu UVB, tia xạ 
Thuốc: penicillamine, efalizumab , etanercept và furosemide  
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
TỰ KHÁNG NGUYÊN 
Hemidesmosome: nửa cầu nối gian bào, gắn tế bào đáy với màng đáy 
Kháng nguyên BP230 (BPAG1, BPAG1e): 
thuộc desmoplakin 
thành phần nội bào của hemidesmosome 
Kháng nguyên BP180 (BPAG2, collagen XVII): 
là tự kháng thể chính 
thành phần xuyên màng của hemidesmosome 
TỰ KHÁNG THỂ 
Chủ yếu là IgG, sau đó là IgE 
Nồng độ IgG và IgE chống lại BP180 liên quan đến mức độ hoạt động bệnh 
IgG làm bóc tách thượng-trung bì khi có hiện diện bổ thể và bạch cầu 
Các TB viên hiện diện trong bọng nước/trung bì nông: 
BC ưa axit (chủ yếu) 
BCTT 
Lympho 
Mono/ ĐTB 
Proteinase trong dịch bọng nước: plasmin, collagenase, elastinase, MMP-9 
	 phân giải protein nền ngoại bào hình thành bọng nước 
Một số bệnh lý bọng nước dưới thượng bì khác cũng có đáp ứng tự miễn với BP180. 
Chúng gồm có : 
P emphigoid thai kì (hoặc herpes thai kỳ) 
Pemphigoid sẹo (hoặc pemphigoid niêm mạc) 
B ệnh IgA đường 
P emphigoid lichen phẳng 
LÂM SÀNG 
Tổn thương cơ bản 
Bọng nước – mụn nước: 
Căng 
Kích thước lớn 
Trên nền đỏ da/da bình thường 
Chủ yếu là chứa thanh dịch, có thể chứa dịch xuất huyết 
Vết trợt: 
Thường tự lành, ko để lại sẹo 
Để lại đám tăng sắc tố, mất đi sau vài tháng 
Có thể xuất hiện milia 
Tổn thương cơ bản (tt) 
Khác: xuất hiện trc khi có bọng nước (gần 50% trường hợp) 
Mày đay 
Đỏ da: dạng eczema, dạng herpes hoặc dạng bia bắn như hồng ban đa dạng 
Hiếm gặp hơn bao gồm : 
Đ ỏ da 
S ùi / dạng sẩn ngứa 
T ổn thương giống viêm da, tổ đĩa 
Niêm mạc 
10 % 
Chỉ ở niêm mạc miệng (đặc biệt là má) 
Hiếm thấy bọng nước –mụn nước, chủ yếu là vết trợt 
Lành ko để lại sẹo và tự giới hạn 
Phân biệt với hồng ban đa dạng: pemphigoid ko tổn thương viền môi 
Nếu có tạo sẹo nghĩ tới pemphigoid sẹo 
Pemphigoid sẹo 
Cicatricial pemphigoid, pemphigoid niêm mạc 
Tổn thương niêm mạc là chủ yếu 
LS: 
V iêm nướu lợi bong vảy 
V iêm và sẹo kết mạc 
Bọng nước trên da thoáng qua và có thể để lại sẹo 
Bọng nước căng, lớn thường ko thấy 
Đặc điểm LS (tt) 
Vị trí: bất kỳ vị trí nào, thường gặp là: 
Nếp gấp các khớp 
Bụng dưới 
Đùi 
Dấu Nikolsky và Asboe–Hansen âm tính 
Ngứa dữ dội thường gặp  
Pemphigoid khu trú 
Ở trẻ em thường gặp thể pemphigoid khu trú 
Vị trí: chi dưới, quanh âm hộ (bé gái) 
Cơ chế bệnh sinh như bệnh pemphigoid toàn thể 
Tiến triển: khu trú thời gian dài hoặc chuyển qua toàn thân 
Khởi phát: tia xạ, chấn thương hoặc phẫu thuật (hậu môn nhân tạo, mở niệu quản qua da hoặc vị trí hiến vạt da) ở ngay vị trí xuất hiện tổn thương  
Pemphigoid lichen phẳng  
Pemphigoid lichen phẳng = Pemphigoid + Lichen phẳng 
Tuổi: trung niên (35-45 tuổi) 
Vị trí: khu trú ở tay chân 
Lâm sàng nhẹ nhàng hơn pemphigoid điển hình 
Bệnh lý kèm theo với pemphigoid 
Bệnh lý thần kinh 
Hemophilia mắc phải 
Cận lâm sàng 
MÔ HỌC 
ELISA 
MDHQ 
MÔ HỌC 
Sinh thiết: 1 mụn nước nhỏ, sớm 
Hình ảnh: 
Bọng nước dưới thượng bì 
Thâm nhiễm trung bì nông: BC ưa acid, trung tính, lympho v à ĐTB /đơn nhân 
Có thể gặp BC ưa acid trong dịch bọng nước 
Mô học tổn thương dạng mày đay: 
T hâm nhiễm của lympho, đơn nhân/đại thực bào và BC ưa acid ở trung bì nông 
P hù nề ở nhú bì 
SOI KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ 
Bọng nước xảy ra ở phiến lucida (lamina lucida), giữa màng tế bào đáy và phiến đặc (lamina densa) 
Ở những vùng hình thành bọng nước: có sự mất các “dây neo” (anchoring filaments) và các hemidesmosomes  
MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG 
Kháng thể IgG (có thể cả IgE) và C3 gắn thành dải ở màng đáy 
ELISA 
Độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 98 % 
P hát hiện được cả các kháng thể kháng BP180 và BP230 
75% bệnh nhân cũng có IgE đặc hiệu kháng BP180 và BP230, đóng vai trò: 
T rong các tổn thương dạng mày đay sớm 
H uy động các BC ưa acid đến các tổn thương da. 
7 % người bình thường có kháng thể kháng BP180 với XN ELISA mà k o có bệnh 
 ko khuyến cáo làm XN này nếu ko có triệu chứng LS nghi ngờ  
Biến chứng 
Biến chứng 
Nhiễm trùng 
Rối loạn nước điện giải 
Tử vong 
Điều trị 
Điều trị cụ thể: Thể nhẹ 
C orticoid tại chỗ 
Clobetasone propionate cream 0,05% thoa 2 lần/ngày 
Tacrolimus tại chỗ (có thể ) 
Điều trị cụ thể: Thể nặng 
Corticoid hệ thống: 
Liều 0 , 75–1mg/kg/ngày hoặ c ít hơn cũng đủ để kiểm soát được bệnh. 
Hoặc corticoid tại chỗ: 
40g Clobetasone propionate/ ngày thoa trên toàn bộ diện tích da 
Ư u: ít hấp thu hệ thống giảm TDP hệ thống 
Nhược: tốn kém, mất nhiều thời gian 
Hoặc phối hợp ƯCMD: azathioprine, MMF , và methotrexate (và ít sử dụng hơn là cyclophosphamide ) 
Tiên lượng 
Đặc trưng: chu kỳ trăng tròn và trăng khuyết ( waxing and waning): tự động thoái lui mà ko cần điều trị 
H iệu giá ELISA cao và MDHQ TT (+) tại thời điểm ngừng điều trị có liên quan đến nguy cơ tái phát cao trong năm đầu tiên sau khi ngừng điều trị 
Tỉ lệ tử vong sớm ở những BN ko điều trị là 25 % 
Phân biệt Pemphigus và Pemphigoid 
Đặc điểm 
Pemphigus 
Pemphigoid 
Tuổi 
40-60 
>60 (thường gặp 70) 
Kháng nguyên 
Desmoglein 1, 3 (desmosome) 
BP180, BP230 (hemidesmosome) 
Kháng thể 
IgG 
IgG, C3 
Ngứa 
(±) 
(+++) 
Bọng nước 
Chùng, trên nền da thường (+++) 
Chứa dịch trong 
Căng, trên nền đỏ da (+++) 
Chứa dịch trong/dịch xuất huyết 
Vết trợt 
Có khuynh hướng lan rộng 
Vết trợt tự giới hạn 
Niêm mạc 
(+++) 
(±) 
Nikolsky và Aboe Hansen 
(+) 
(-) 
Mô học 
Bọng nước trong thượng bì 
Bọng nước dưới thượng bì 
MDHQ 
Hình ảnh tổ ong trong thượng bì 
( KT kháng màng TB sừng) 
Hình ảnh dạng dải ở màng đáy 
(KT và C3 kháng màng đáy) 
Tiên lượng 
Nặng hơn 
Nhẹ hơn