Bài giảng Nội cơ sở 2 - Bài 10: Sơ lược rối loạn nhịp tim

 Sơ lược rối loạn nhịp tim 
SƠ LƯỢC RỐI LOẠN NHỊP TIM 
Mục tiêu 
1. Trình bày hoạt động của hệ thống dẫn truyền tự động trong tim. 
2. Nêu nguyên nhân, cơ chế và những rối loạn nhịp thường gặp. 
3. Trình bày những kiến thức về nguyên nhân, cơ chế và tiêu chuẩn chẩn đoán các rối 
loạn nhịp thông thường . 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Hệ nút và mô tự động trong tim 
- Nút xoang phát xung động tần số 70 lần/phút. 
- Nút Aschoff-Tawara phát ra xung động # 50 lần/phút. 
- Bó His phát ra xung động # 30 lần/phút. 
- Mạng Purkinje phát ra xung động < 30 lần/phút. 
2. Hệ thần kinh 
- Hệ giao cảm chi phối toàn bộ tim nói chung. 
- Hệ đối giao cảm chi phối nút xoang, các tâm nhĩ, nút nhĩ thất (giới hạn ở vùng trên 
thất). 
3. Rối loạn nhịp 
Về sinh lý học, nhịp tim đều, nhịp xoang tần số tim dao động từ 50-100 lần/phút. Cơ 
chế rối loạn nhịp rất phức tạp, có thể do nút xoang suy yếu, tăng catecholamin tuần 
hoàn tại chỗ, viêm nhiễm, tổn thương, thiếu máu, hoại tử cơ tim, ổ ngoại vị, sự biến 
đổi về thứ tự hay tốc độ khử cực hay tái cực vv... Nó có thể xảy ra ở một tim bệnh lý 
hay tim không có bệnh lý thực thể. Điện tim là phưng tiện có thể chẩn đoán và xác 
minh cơ chế loạn nhịp. 
II CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM 
Bình thường nút xoang giữ vai trò chủ nhịp điều hòa hoạt động co bóp của tim 
theo một tần số khá hằng định kìm chế các trung tâm tự động ở bên dưới (các tâm nhĩ, 
nút nhĩ thất, bó His vv...). 
1. Tuy nhiên sự chủ nhịp này chỉ có tính chất tạm thời và loạn nhịp sẽ xảy ra khi có 
điều kiện thuận lợi như nút xoang giữ chủ nhịp nhưng bản thân nó bị kích thích hay ức 
chế sẽ gây ra nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang. 
2. Khi nút xoang kém hoạt động tần số phát xung động của nó chậm <50 lần/phút thì 
bộ nối nhĩ thất buộc phia đứng ra làm chủ nhịp phát ra xung động chỉ huy cơ nhĩ lẫn 
thất gây rối loạn nhịp bộ nối (nếu chỉ là một số chu kỳ thì tạo nên phức bộ thoát bội 
nối, nếu đó là nhịp thường trực thì đó là nhịp thoát bộ nối). 
 Sơ lược rối loạn nhịp tim 
3. Trường hợp một nhóm tế bào ở các tầng nhĩ, bộ nối, thất bị kích thích do nhiều 
nguyên nhân phát ra xung động có tần số cao, nếu chỉ vài xung động sẽ gây ngoại tâm 
thu, nếu liên tục sẽ gây nhịp nhanh, tuỳ theo xung động đó ở tầng nào sẽ gây rối loạn 
nhịp ở tầng đó. Ví dụ: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ... ổ loạn nhịp ở tầng nhĩ. 
4. Nút xoang hoạt động bình thường nhưng các xung động của nó truyền xuống hệ 
thống mô dẫn truyền ở phía dưới bị chậm lại hay bị nghẽn từng lúc hay nghẽn hoàn 
toàn có thể do tổn thương hệ thống dẫn truyền tự động trong tim chức năng hay thực 
thể sẽ gây các rối loạn dẫn truyền ở các tầng và mức độ khác nhau, ví dụ sóng xung 
động xoang vẫn phát bình thường nhưng không truyền xuống được các tâm nhĩ sẽ gây 
blốc xoang nhĩ hay truyền được xuống nhĩ, khử cực nhĩ nhưng không truyền hoặc 
truyền chậm hay có lúc truyền được có lúc không xuống bộ nối nhĩ thất sẽ gây blốc 
nhĩ thất các cấp. 
Giả thuyết hiện tượng vào lại có thể cho phép giải thích sự phát sinh rối loạn 
nhịp một trong những quan điểm quan trọng của sinh lý cơ tim là đặc tính khử cực 
dồng thời của hai tế bào cơ tim đứng cạnh nhau. Nếu đặc tính này biến mất có thể do 
tồn tại một vùng mô cơ tim không bình thường làm cho dẫn truyền không thông suốt 
theo chiều bình thường sẽ dẫn đến dẫn truyền theo chiều ngược lại, khi ranh giới giữa 
vùng lành và vùng bệnh lý sẽ khởi phát một xung động mới không phụ thuộc vào xung 
động của nút xoang như vậy rối loạn nhịp sẽ xảy ra. Hiện tượng vào lại xảy ra lẻ tẻ có 
thể gây ra ngoại tâm thu, nếu xảy ra liên tục có thể gây các rối loạn nhịp nhanh như 
nhịp nhanh trên thất, thất vv...Tuy nhiên cơ chế của rối loạn nhịp còn rất phức tạp, phụ 
thuộc vào nhiều yếu tố (tình trạng cơ tim, nhiễm trùng, ngộ độc vv...). 
III. MINH HỌA MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THƯỜNG GẶP (ĐIỆN TIM MINH 
HOẠ) 
1. Nhịp nhanh xoang 
Nhịp nhanh với tần số >100 chu kỳ/phút (100-120 thậm chí 140-150 chu 
kỳ/phút. Nhịp thất và nhĩ bằng nhau, sóng P đi trước QRS-T. 
2. Nhịp chậm xoang 
Nhịp xoang đều nhưng tần số < 60 chu kỳ/phút. Nhịp thất và nhĩ bằng nhau, 
sóng P đi trước QRS-T. 
3. Ngoại tâm thu thất 
QRS đến sớm, giãn rộng, có móc, sóng P lẫn vào QRS, ST chênh xuống, trục 
sóng T đối xứng với trục sóng QRS, thường có nghỉ bù hoàn toàn. 
4. Ngoại tâm thu nhĩ 
Phức bộ thất đến sớm, sóng P biến dạng, hình dạng QRS bình thường, không 
nghỉ bù hoặc nghi bù không hoàn toàn. 
5. Blốc nhĩ thất 
5.1. Blốc nhĩ thất cấp I 
PQ hay PR kéo dài > 0.20s. 
5.2. Blốc nhĩ thất cấp II 
 Sơ lược rối loạn nhịp tim 
Có 2 loại 
- Mobitz I: Theo chu trình Wenkebach, khoảng PQ kéo dài dần cho đến lúc bị blốc 
(mất phức bộ QRS có chu kỳ), nhịp thất (QRS) không đều. 
- Mobitz II: Cứ 2-3 sóng P mới có một phức bộ QRS theo sau, tuỳ theo qui luật. 
5.3. Blốc nhĩ thất cấp III 
Là sự gián đoạn hoàn toàn giữa nút xoang, các tâm nhĩ và thất, sóng P và QRS 
phát xung động theo hai tần số riêng biệt không liên hệ gì với nhau (tần số nhĩ đều, tần 
số thất đều). 
6. Rung nhĩ 
Mất sóng P thay bằng sóng f tần số 400 - 600 lần/phút, phức bộ QRS không đều 
về cả tần số, biên độ, khoảng cách và không có quy luật. 
7. Cuồng nhĩ 
Sóng P thay bằng sóng F, tần số 300 lần/phút, cứ 2 - 3 sóng F mới có một QRS, 
QRS hình dạng thường bình thường, tần số sóng F và QRS đều. 
8. Nhịp nhanh kịch phát trên thất 
Tần số tim đều 160 - 220 lần/phút, các khoảng R-R đều nhau, QRS thường bình 
thường, sóng P thường khó xác định vì lẫn vào QRS trước đó. 
9. Nhịp nhanh kịch phát thất 
Tần số tim 170 lần/phút, QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, sóng S và T trái 
chiều QRS, sóng P không thấy rõ, hình dạng bình thường nhưng tách khỏi QRS và đập 
theo tần số riêng. 
10. Rung thất 
Không còn dấu vết của phức bộ P-QRS-T nữa mà chỉ thấy những dao động 
ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, tần số không đều, không có qui luật. 
Tài liệu học tập 
1. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (1998), Hướng dẫn đọc điện tim, NXB Y học. 
2. Trần Đỗ Trinh (1972), Điện tâm đồ trong lâm sàng, NXB Y học. 
3. Bài giảng Nội cơ sở Trường đại học Y khoa Huế (1998).