Bài giảng Nội cơ sở 2 - Bài 1: Ho ra máu

 Ho ra máu 
 1
HO RA MÁU 
Mục tiêu 
1. Trình bày được các cơ chế ho ra máu. 
2. Nêu lên được nguyên nhân ho ra máu. 
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và đánh giá mức độ ho ra máu. 
I. ĐỊNH NGHĨA 
Ho ra máu là máu từ đường hô hấp (từ thanh quản trở xuống) được tống ra 
ngoài sau khi ho. Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu do tổn thương chảy máu vùng 
mũi, họng, răng miệng; nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hóa (giãn tĩnh mạch thực 
quản, chảy máu dạ dày-tá tràng), gan mật (chảy máu đường mật). 
II. BỆNH SINH 
Hầu hết ho ra máu do các bệnh phổi-phế quản gây ra. Ho ra máu do các cơ chế 
sau: 
1. Vỡ, lóet, thủng, rách thành mạch 
Gặp trong lao, K phế quản, những trường hợp viêm nhiễm làm lóet, thủng thành 
mạch... Mạch bị vỡ, lóet chủ yếu là động mạch phế quản. 
2. Rối loạn chức năng tuần hoàn 
Chủ yếu là ở động mạch phế quản, trong một số trường hợp là ở động và tĩnh 
mạch phổi. 
Các rối loạn chức năng tuần hoàn có thể do: 
- Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản. 
-Tăng số lượng và khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản với động mạch 
phổi. 
-Tăng tuần hoàn đến phổi, xung huyết mạch phổi-phế quản. Loại rối loạn này 
thấy trong viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi... 
- Rối loạn vận mạch các mạch phổi-phế quản, do đó hồng cầu có thể thoát 
mạch. Loại rối loạn này thấy trong phản vệ, dị ứng biểu hiện ở phổi, viêm phế nang 
chảy máu. 
-Tổn thương mạch phổi: trong hít phải hơi độc, hơi axit, các hóa chất độc. 
-Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi. 
-Tăng tính thấm thành mạch: trong tăng huyết áp, suy gan, bệnh u mạch gia đình 
Rendu Osler... 
Các rối loạn trên thường không đơn độc mà thường phối hợp nhau như ho ra máu 
trong viêm phổi có cơ chế xung huyết, tăng tuần hoàn đến phổi, tổn thương mạch máu 
phổi lẫn tăng tính thấm thành mạch. 
 Ho ra máu 
 2
3. Yếu tố toàn thân 
Rối loạn đông máu, chảy máu, suy giảm tiểu cầu... trong các bệnh máu bẩm 
sinh hay mắc phải. 
III. NGUYÊN NHÂN 
1. Các bệnh đường hô hấp 
- Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất ở nước ta (81% theo PGS.PTS.Hoàng 
Minh, Viện Lao và Bệnh phổi, 1987-1994). 
- Giãn phế quản (8,4%). 
- K phổi, K phế quản (3,3%) trong đó K biểu mô gây ho ra máu trong 75% trường hợp 
ho ra máu do K phế quản. 
- Viêm phổi, viêm khí phế quản. 
- Áp xe phổi. 
- Nấm phổi (Aspergillus fumigatus), sán lá phổi (Taenia echinococcus). 
- Hội chứng Goodpasture. (bệnh tự miễn do tự kháng thể đối với màng đáy cầu thận, 
màng đáy phế nang gây xuất huyết phổi và viêm cầu thận). 
2. Các bệnh tim mạch 
- Các bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn phổi như hẹp van hai lá, suy tim trái do 
cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh (phức hợp Eisenmenger: thông liên nhĩ cao, động 
mạch chủ chuyển sang trái, thất phải phì đại gây áp lực động mạch phổi tăng). 
-Tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch phổi. 
3. Các bệnh về máu 
Làm thay đổi về máu chảy và máu đông, ho ra máu chỉ là triệu chứng của xuất 
huyết nhiều cơ quan. 
- Bệnh bạch cầu cấp. 
- Bệnh ưa chảy máu (Hémophilie). 
- Giảm tiểu cầu tiên phát (bệnh sinh chảy máu: Hémogénie), thứ phát (sốt Dengue xuất 
huyết). 
- Cường lách. 
- Suy gan (giảm yếu tố đông máu), suy thận (hội chứng urê máu cao). 
- Đông máu rải rác lòng mạch (CIVD) trong nhiễm trùng huyết, rắn cắn. 
- Thiếu vitamin C... 
4. Chấn thương lồng ngực, dị vật đường thở, thủ thuật phổi-phế quản (mở khí 
quản, nội soi phế quản) 
5. Nguyên nhân không rõ (ho ra máu vô căn: chiếm 1,63% theo Khoa HSCC Viện 
Lao và Bệnh phổi) 
III. TRIỆU CHỨNG 
 Ho ra máu 
 3
Ho ra máu là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau nhưng tính chất lâm sàng 
gần giống nhau. Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột ở một người đang khỏe mạnh, hoặc 
sau khi làm việc gắng sức, xúc động mạnh; thay đổi thời tiết, nhiệt độ, áp lực đột ngột, 
suy nhược cơ thể hay phụ nữ trong giai đoạn hành kinh... 
1. Tiền triệu 
Các dấu chứng thường đi liền trước khi ho ra máu như cảm giác khó chịu, lo âu, 
hồi hộp; cảm giác đầy và nặng ngực; nóng ran sau xương ức, lợm giọng, ngứa trong 
cổ, có vị máu trong họng, miệng. 
2. Diễn tiến lâm sàng 
Sau các triệu chứng báo trước bệnh nhân ho và khạc ra máu tươi. Máu có bọt, 
có bóng không khí, không lẫn thức ăn, máu lẫn đàm. Máu ho ra có thể ít, chỉ là vài tia 
máu lẫn trong chất khạc hoặc nhiều từ vài chục đến vài trăm ml. Có khi ho ra máu chỉ 
xảy ra một lần hay kéo dài nhiều ngày, số lượng máu ho ra giảm dần, về sau có màu 
đỏ sẫm rồi cuối cùng là đen gọi là đuôi khái huyết. Khi có đuôi khái huyết là chấm dứt 
một giai đoạn ho ra máu. 
Khám xét lưu ý phải nhẹ nhàng, tránh xoay trở bệnh nhân nhiều vì có thể làm 
bệnh nhân mệt và ho ra máu nặng hơn. Bệnh nhân ho ra máu nhiều hoặc ho ra máu lần 
đầu thường lo lắng, tái xanh, vã mồ hôi, mạch nhanh; nếu ra máu nhiều thì có tình 
trạng sốc, huyết áp hạ. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ khô, ran phế quản cho 
biết ho ra máu là từ phổi-phế quản nhưng không có giá trị cho biết vị trí nơi ra máu. 
3. Đánh giá mức độ 
- Nhẹ: bệnh nhân chỉ ho và khạc ra ít máu lẫn đàm (vài ml đến <50ml/24 giờ), triệu 
chứng toàn thân chưa có gì thay đổi. Loại ho ra máu này không cần đặt vấn đề hồi sức 
cấp cứu, nhưng phải chẩn đoán kỹ, tìm nguyên nhân gây bệnh. 
-Trung bình: khi máu ho ra từ 50 - 200 ml/24 giờ. Mạch 90 -100 lần/phút, huyết áp 
giảm ít, số lượng hồng cầu > 3.000.000/mm3; các biểu hiện khác chưa có. 
- Nặng: lượng máu mất nhiều >200 ml/24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ để gây rối 
loạn trao đổi khí. Các biểu hiện toàn thân trầm trọng: mạch 90 - 100 lần/phút, huyết áp 
hạ, có biểu hiện thần kinh, số lượng hồng cầu giảm nhiều < 3.000.000/mm3. 
Ho ra máu nặng gồm các loại sau: 
+ Ho ra máu > 200 ml/24 giờ. 
+ Ho ra máu từ 150 ml trong 2-3 ngày trở lên. 
+ Ho ra máu rải rác, kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làm Hct giảm dưới 
20%, hồng cầu còn dưới 2.000.000/mm3. 
+ Ho ra máu vừa ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, suy dinh dưỡng, có bệnh nặng khác kèm 
theo (bệnh tim, bệnh gan...), ở người có thai, nhất là người có suy hô hấp mạn tính, có 
nguy cơ bị suy hô hấp... 
 Ho ra máu 
 4
- Rất nặng: còn gọi là ho ra máu sét đánh, bệnh nhân ho ra máu nhiều và có thể tử 
vong ngay. 
IV. XÉT NGHIỆM 
- Các xét nghiệm sau cần cho chẩn đoán: X quang phổi (thẳng, nghiêng), nội soi phế 
quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp nhuộm phế quản. 
- Các xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, VS, xét nghiệm đông máu, BK đàm, tế bào lạ 
đàm, siêu âm tim... 
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
1. Chảy máu vùng mũi 
Do huyết áp cao, xung huyết vùng mũi do polyp hốc mũi, K vòm, chấn thương, chảy 
máu cam... 
2. Chảy máu vùng miệng 
Máu thường lẫn nước bọt. Chảy máu lợi do các bệnh về máu, rối loạn đông-chảy máu, 
bệnh bạch cầu cấp; chảy máu lưỡi do K, tổn thương đụng giập. 
3. Chảy máu vùng họng 
Do viêm họng cấp, chấn thương họng do làm thủ thuật, hóc xương, tổn thương 
amiđan... 
4. Chảy máu thực quản 
Do giãn tĩnh mạch trướng thực quản trong xơ gan. 
5. Chảy máu dạ dày tá tràng 
Máu sẫm màu, lẫn thức ăn, ra trong cơn nôn, đi cầu phân đen mấy ngày sau. Nếu máu 
chảy nhiều thì máu ra đỏ tươi, ộc ra không phân biệt được nhất là nếu bệnh nhân có 
ho. Chảy máu dạ dày-tá tràng có thể kích thích gây ho và ho ra máu có thể gây phản xạ 
nôn. Trong lúc ra máu bệnh nhân hốt hoảng, lẫn lộn, khai không chính xác. 
6. Bệnh nhân khai không đúng, khai dối 
Trường hợp này ít nhưng có và phải nghĩ tới để không bị nhầm lẫn. 
Tài liệu tham khảo 
1. VIDAL 1996, 2000, 2001. 
2. Vũ Văn Đính - Điều trị ho ra máu ĐHYK Hà Nội 
3. Clausen J.L Hemoptysis - Manual of Chinical Problems in Pulmonary Medicine 
64.1998.