Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 2: Khám da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc

KHÁM DA, NIÊM MẠC VÀ CƠ QUAN PHỤ THUỘC
Mục tiêu học tập
Trình bày được một số thay đổi bệnh lý về màu sắc da và nguyên nhân của chúng
Trình bày được cách khám phù và kể được các nguyên nhân gây phù thường gặp.
Kể được một số nguyên nhân thường gặp của 2 loại phát ban và của các thay đổi về lông tóc móng.
I. THAY ĐỔI VỀ MÀU SẮC DA, NIÊM MẠC
1. Vàng da, niêm mạc 
Lúc đầu biểu hiện ở kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi, da lòng bàn tay, bàn chân, thường có nước tiểu vàng đậm. Trường hợp nặng thì vàng da rõ toàn thân.
Vàng da do tăng bilirubin thường gặp trong các bệnh lý viêm gan, tắc mật hoặc huyết tán. Phân biệt với vàng da do nhiễm độc carotene trong đó lòng bàn tay bàn chân vàng nhiều nhưng kết mạc mắt không vàng.
2. Da, niêm mạc bạc màu 
Thiếu máu, thực chất là thiếu Hb : da nhạt màu, niêm mạc mắt, môi nhạt màu, thường kèm theo các triệu chứng hoa mắt, chóng mặt, mau mệt, đánh trống ngực, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng...
3. Sạm da
Có thể gặp trong các hội chứng Addison, Riehl. Trong hội chứng suy vỏ thượng thận, người bệnh bị sạm da vùng kín lẫn vùng hở, sạm da rõ ở các nếp gấp kèm cảm giác mệt nhọc, huyết áp thấp...
4. Xanh tím 
4.1. Định nghĩa
Xanh tím là tình trạng xuất hiện khi lượng Hb khử trên 5 g/dL, dẫn đến tình trạng xanh tím của da và /hoặc niêm mạc.
4.2. Phân loại và nguyên nhân
Xanh tím trung ương
Do kém bão hòa máu động mạch, SaO2 dưới 85% 
Suy hô hấp : thông khí phế nang giảm, khuếch tán O2 giảm : viêm phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD). COPD thường kèm tăng huyết cầu.
Tim bẩm sinh
Bất thường Hb : Met Hb, Sulfhemoglobin
4.2.2. Xanh tím ngoại biên
Giảm cung lượng tim trong sốc
Bệnh mạch máu ngoại biên (tắc động mạch hoặc co mạch)
4.3. Cách khám 
Thời gian xuất hiện, tiếp xúc thuốc, hóa chất.
Quan sát môi, móng tay chân, niêm mạc 
Ngón tay dùi trống kèm xanh tím : tim bẩm sinh, áp xe phổi
Nghe phổi : bệnh phổi, phù phổi, tim bẩm sinh.
Làm khí máu, đo SaO2, điện di Hb, đo nồng độ Met-Hb
II. TÌNH TRẠNG DA VÀ TỔ CHỨC DƯỚI DA 
1. Mất nước
Da khô, nhăn nheo, đàn hồi da giảm (dấu Casper), mắt trũng
Khát nước, tiểu ít hoặc vô niệu, mạch nhanh, huyết áp giảm
Nhức đầu, lơ mơ, co giật, hôn mê
Hct tăng
Nguyên nhân : tiêu chảy cấp nặng, nôn nhiều, sốt cao, thuốc lợi tiểu 
Cần phân biệt mất nước nội bào và mất nước ngoại bào
2. Phù
2.1. Đại cương
Sưng nề phần mềm do ứ nước trong mô kẻ
Dịch phù là dịch thấm từ huyết tương vào mô kẻ
2.2. Khám phù 
	Hỏi bệnh : cảm giác nặng mi mắt buổi sáng, phù chân buổi chiều, cân nặng, lượng nước tiểu, thói quen ăn mặn, tiền sử dị ứng.
	Khám: da căng bóng, mất các chổ lồi lõm đầu xương, ấn ngón tay vào vùng phù tìm dấu lõm (Godet), phân bố của phù.
	Cần phân biệt phù toàn thân và khu trú
Phù khu trú :
+ Phù đầu chi một bên : tắc tĩnh mạch hoặc bạch huyết (huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch do u, giun chỉ...)
+ Phù ở mặt : phù dị ứng (phù mao mạch), tắc TM chủ trên
Phù toàn thân :
+ Phù nề mô mềm của hầu hết các cơ quan trong cơ thể.
+ Phù 2 chi dưới , rõ nhất khi đứng lâu hoặc phù phổi : do tim
+ Phù 2 mi mắt , rõ nhất vào lúc thức dậy buổi sáng : do thận
+ Báng kèm phù hai chân và phù bìu dái : xơ gan , suy tim.
2.3. Nguyên nhân 
2.3.1. Suy tim
Giảm lưu lượng máu, giảm tưới máu thận & tăng áp lực tĩnh mạch, về sau có tăng Aldosterone thứ phát.
2.3.2. Xơ gan 	
Tăng ALTM cửa
Giảm tổng hợp Albumin
Tăng áp lực trong ổ bụng phù 2 chân
2.3.3. Hội chứng Thận hư 
Giảm albumin máu làm giảm áp lực keo. 
Giảm thể tích máu hữu hiệu dẫn đến ứ Na.
2.3.4. Suy thận 
Na đưa vào lớn hơn Na thải ra.
2.3.5. Suy dinh dưỡng 
Giảm Albumin (dưới 25 g/l)
2.3.6. Nguyên nhân hiếm 
Phù chu kỳ vô căn ở phụ nữ trẻ. Phù trong thai kỳ.
 Suy giáp : phù niêm trước xương chày, Godet (-)
Thuốc : Steroide, Estrogen, thuốc dãn mạch.
III. PHÁT BAN 
1. Hồng ban 
Biến mất khi ấn phiến kính hoặc móng tay vào.
Nguyên nhân :
Nhiễm khuẩn : Thương hàn, sốt phát ban, thấp khớp cấp.
Bệnh hệ thống : Lu-pút ban đỏ hệ thống
Dị ứng da do thuốc
2. Ban xuất huyết 
Không biến mất khi ấn phiến kính
Nguyên nhân :
Thành mạch
Tiểu cầu 
Rối loạn đông máu, chảy máu
IV. TÌNH TRẠNG LÔNG TÓC MÓNG 
Rậm lông ở nữ giới trong cường tuyến thượng thận, dùng nhiều dẫn xuất Androgen.
Lông tóc thưa, dễ rụng, móng tay dễ gãy : rối loạn nội tiết (suy giáp, rối loạn chức năng buồng trứng), bệnh da đầu (nấm tóc), cơ thể suy nhược
V. MỘT SỐ DI CHỨNG NGOÀI DA 
Sẹo tràng hạt do lao hạch cũ.
Sẹo ở thần kinh liên sườn : Zona thần kinh liên sườn
Sẹo mổ cũ của thành bụng : chẩn đoán tắc ruột.
Vết tiêm chích ở bệnh nhân hôn mê : gợi ý ngộ độc thuốc phiện.
Tài liệu tham khảo
1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994
2. Harrison’s principles of internal Medicine, 15th 2002.
3. L’essentiel medical de poche, 1997.