Bài giảng Những vấn đề trong sản phụ khoa - Nguyễn Quốc Tuấn (Phần 2)

Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
38 
CHƢƠNG VI 
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 
Hƣớng dẫn cách sử dụng 
Giả sử anh (chị) tiếp nhận 2 trường hợp “Ngôi mông” và “Ối vỡ sớm”, anh (chị) sẽ ưu 
tiên khám trường hợp nào trước? Có phải tất cả các trường hợp “Ngôi mông” đều phải nhập 
viện hay không? Nguy cơ nào xảy ra khi có “Ối vỡ sớm”? Cần phải biết những yếu tố nào 
để có thể đưa ra hướng xử trí phù hợp trong “Ngôi mông” . . . Chúng tôi hy vọng chương 
này sẽ giúp anh (chị) thuận lợi hơn khi đưa ra các quyết định. 
VD: Anh (chị) tiếp nhận 1 trường hợp “Ngôi mông”, anh (chị) sẽ tham khảo bài viết về chủ 
đề “Ngôi mông”. Trong bài viết về chủ đề này anh (chị) sẽ biết: Khi nào nên cho nhập viện? 
Những trường hợp nào cần phải được khám ngay? Để có thể đưa ra hướng xử trí thích hợp 
cần biết những yếu tố gì? . . . 
Lâm sàng rất đa dạng, vì vậy dù rất cố gắng nhưng chúng tôi cũng không thể đưa ra 1 
phác đồ xử trí phù hợp cho tất cả các trường hợp. Chúng tôi rất mong nhận được những ý 
kiến đóng góp của các anh (chị) để có thể hoàn thiện bài viết của mình. 
_________________________________________________________ 
A. SẢN KHOA 
1. Khám sản phụ vào chuyển dạ 
 Lý do nhập viện. 
Đánh giá xem sản phụ có cần phải cấp cứu hay không? 
VD: Lý do nhập viện: Thai 36 tuần (kinh chót) + ra huyết âm đạo. 
 Sản phụ có khám thai định kỳ (I.B.4-T2) hay không? Nếu có thì có sổ khám thai hay 
không? 
Đánh giá xem quá trình mang thai có bình thường hay không? Tuổi thai hiện tại là bao 
nhiêu? Nếu có bất thường thì đã được xử trí như thế nào? 
VD: trong quá trình mang thai sản phụ tăng cân khoảng 6 kg thai suy dinh dưỡng? 
 sản phụ bị cao huyết áp khi thai được 30 tuần tiền sản giật? 
 Sản phụ có nhớ ngày kinh cuối không? Có đi siêu âm ở 3 tháng đầu hay không? 
- Đây là các dữ kiện dùng để tính tuổi thai. (I.B.5-T3) 
- VD: kinh cuối: 12/04/2004 dự sanh: 19/01/2005, hiện tại thai được 37 tuần 
(28/12/2004). 
 Tiền căn sản khoa, phụ khoa của sản phụ. (I.B.1-T1) 
- Phát hiện những bất thường để có hướng xử trí thích hợp. 
- VD: PARA: 1011. Sản phụ sanh thường 1 lần cách đây 3 năm, bé trai nặng 3200g, sau 
sanh không có gì bất thường. Sản phụ bị sẩy thai 1 lần cách đây 2 năm khi thai được 8 
tuần. Hiện tại bà ta có 1 con. 
 Tiền căn nội khoa, ngoại khoa của sản phụ. 
- Phát hiện những bất thường để có hướng xử trí thích hợp. 
- VD: bị cao huyết áp, mổ viêm ruột thừa cách đây 3 năm. 
 Khám tổng quát. 
 Khám tim, phổi. 
Đo bề cao tử cung (BCTC) và vòng bụng (VB). 
Tính tuổi thai, ước lượng trọng lượng thai (ƯLTLT) (ít có giá trị). (III.A.2-T8) 
Phát hiện bất thường. VD: đa thai, đa ối . . . bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai; thai suy dinh 
dưỡng trong tử cung, thiểu ối . . . bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. 
Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
39 
VD: BCTC: 32 cm; VB: 96cm ƯLTLT: 3200g. 
Đánh giá cơn co tử cung. 
- Chẩn đoán phân biệt chuyển dạ thật hay giả. (III.B.1-T15) 
- Phát hiện những bệnh lý làm cơn co tử cung bất thường. VD: nhau bong non thì cơn co 
tử cung cường tính . . . 
- Tìm nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài (III.B.3-T16). VD: do cơn co thưa. 
- VD: có 3 cơn co trong 10 phút: co 25” nghỉ 2’30”; co 30” nghỉ 3’; co 25” nghỉ 2’45” 
 Thủ thuật Leopold. 
- Xác định ngôi, thế và xem thai có lọt hay chưa? 
- VD: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt. 
 Nghe tim thai. 
Đánh giá sức khỏe của thai. (III.A.4-T8) 
Tim thai là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ. 
Tùy theo ngôi thai mà vị trí nghe tim thai khác nhau. 
VD: tim thai nghe ở dưới rốn, ở ¼ bên phải. Nhịp tim 150 lần/ 1 phút, đều, rõ. 
Khám cổ tử cung. (độ mở, độ xóa, hướng, mật độ) 
- Xác định giai đoạn chuyển dạ (III.B.2-T15). Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung 
đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Phân loại giai đoạn chuyển dạ phụ thuộc vào 
độ mở của cổ tử cung. 
- VD: cổ tử cung mở 4 cm, xóa 50%, trung gian, mật độ mềm. 
 Khám xem ối còn hay ối vỡ. 
 Nếu ối còn thì xem ối dẹt hay ối phồng. 
- VD: ối phồng. 
 Nếu ối đã vỡ (III.G.1-T22) thì xem màu sắc của nƣớc ối. (III.G.1-T22) 
- Màu sắc nước ối có thể giúp đánh giá tình trạng của thai. 
- VD: ối vỡ hoàn toàn, nước ối xanh loãng. 
 Khám ngôi thai. 
Xác định ngôi thai (III.A.6-T9), kiểu thế (III.A.7-T10), độ lọt (III.A.8- T10) để có hướng xử trí thích 
hợp. 
Có bƣớu huyết thanh không (III.A.9-T11)? Có dấu hiệu chồng xƣơng không? 
VD: ngôi chẩm, kiểu thế chẩm chậu trái trước, lọt + 1, có bướu huyết thanh nhỏ. 
Khám khung chậu trong. 
- Là 1 trong những yếu tố đánh giá xem sản phụ có thể sanh ngả âm đạo hay không. 
- Eo trên: có sờ chạm mỏm nhô hay không? Nếu sờ chạm thì đường kính mỏm nhô – hậu 
vệ là bao nhiêu? 
- Eo giữa: 2 gai hông nhọn hay tù? Nếu 2 gai hông nhọn, khoảng cách giữa 2 gai hông là 
bao nhiêu? 
- Eo dưới: góc vòm vệ nhọn hay tù? Khoảng cách giữa 2 ụ ngồi là bao nhiêu? 
- VD: mỏm nhô sờ không chạm, hai gai hông tù, góc vòm vệ tù. 
Chẩn đoán: Con so hay con rạ (nếu là con rạ thì con thứ mấy) – Tuổi thai bao nhiêu tuần 
(tính theo: kinh chót hay siêu âm 3 tháng đầu) – Ngôi gì – Kiểu thế gì (ngôi chẩm) – 
Chuyển dạ giai đoạn nào – Bất thường kèm theo là gì. 
VD: Con lần 2 – Thai 40 tuần (kinh chót) – Ngôi chẩm – Kiểu thế chẩm chậu trái trước – 
Chuyển dạ giai đoạn hoạt động – Tiền sản giật nhẹ. 
 Nêu các yếu tố thuận lợi và bất lợi khi sanh ngả âm đạo. (III.A.17- T14) 
 Quyết định sẽ theo dõi sanh ngả âm đạo hay phải mổ lấy thai. 
- VD: yếu tố thuận lợi sanh ngả âm đạo: sức khỏe mẹ bình thường, tim thai tốt, khung 
chậu bình thường . . . 
 yếu tố không thuận lợi khi sanh ngả âm đạo: kiểu thế sau . . . 
Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
40 
Hƣớng xử trí cuối cùng: theo dõi sanh ngả âm đạo hay mổ lấy thai. 
Đề nghị các xét nghiệm. (nếu cần) 
----- o0o ----- 
2. Ngôi mông 
Tình huống lâm sàng 
Thủ thuật Leopold phát hiện ngôi mông. 
Khám âm đạo sờ thấy xương cùng hoặc chân thai nhi. 
Siêu âm thai. 
Thời điểm khám bệnh 
 Cần được khám ngay nếu: (1) có chuyển dạ; (2) ối vỡ. 
Các yếu tố cần biết 
 Thai nhi có dị dạng không? 
- Một trong những nguyên nhân gây nên ngôi mông là thai bị dạng (não úng thủy, thai vô 
sọ . . . ). Anh (chị) cần phải loại trừ yếu tố dị dạng thai trước khi mổ lấy thai. Xác định 
dị dạng của thai nhi bằng: (1) siêu âm thai; (2) X quang bụng. 
 Những bất thƣờng kèm theo? 
- Nhau tiền đạo (III.H.1-T23) là nguyên nhân gây nên ngôi mông. 
- Khi ối vỡ nguy cơ sa dây rốn (III.I.1-T25) rất cao, vì vậy cần phải khám âm đạo ngay và loại 
trừ tình trạng sa dây rốn khi ối vỡ. 
 Ngôi mông thuộc loại nào? (III.A.10-T11) 
- Ngôi mông đủ và ngôi mông thiếu kiểu mông có thể sanh ngả âm đạo. 
- Xác định loại ngôi mông bằng: (1) khám âm đạo; (2) X quang bụng. 
 Tuổi thai là bao nhiêu tuần? (I.B.5-T3) 
- Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai 
kỳ. Tuổi thai sẽ quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay 
theo dõi sanh ngả âm đạo). 
 Tim thai còn hay mất? 
- Nếu tim thai mất (thai chết) theo dõi sanh ngả âm đạo. 
 Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) 
- Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn 
này). Nếu đã vào chuyển dạ, cần nhanh chóng quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ 
(sanh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai). 
 Có siêu âm thai trƣớc đó hay không? 
- Siêu âm ở những lần khám thai trước sẽ giúp ích cho anh (chị) rất nhiều khi cần xác 
định ngay thai nhi có dị dạng (não úng thủy, thai vô sọ . . .) hay không? Tuổi thai? Có 
nhau tiền đạo? 
Thái độ xử trí 
Phụ thuộc các yếu tố sau: Có chuyển dạ hay chưa? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? Có thể sanh 
ngả âm đạo được không? 
► Có chuyển dạ hay chƣa? 
- Do quá trình chuyển dạ sanh có thể xảy ra rất nhanh, nếu đã có chuyển dạ cần quyết 
định nhanh chóng phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay theo dõi sanh ngả âm 
đạo). 
► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? 
- Tỷ lệ ngôi mông ở thai non tháng cao. Nếu thai chưa đủ tháng có thể theo dõi thêm nếu 
thai không dị dạng. 
► Có thể sanh ngả âm đạo đƣợc không? (III.A.17- T14) 
- Ngôi mông thiếu kiểu mông, đầu cúi tốt, thai đủ tháng . . . là những yếu tố giúp sanh ngả 
âm đạo thành công. Tuy nhiên, ngày nay do có nhiều tai biến và biến chứng khi cho 
Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
41 
ngôi mông sanh ngả âm đạo, nên 1 số bác sĩ có khuynh hướng mổ lấy thai tất cả những 
trường hợp ngôi mông. 
Các bƣớc thực hiện 
 Cho nhập viện khi: (1) có chuyển dạ hoặc (2) ối vỡ hoặc (3) thai đủ tháng. 
 Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm, monitoring sản khoa. 
 Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối . . . 
 Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung. 
 Xác định loại ngôi mông (khám âm đạo). 
 Tìm các yếu tố bất thường kèm theo. 
 Đánh giá xem có thể sanh ngả âm đạo được không? 
 Nếu để sanh ngả âm đạo, cố gắng làm giảm nguy cơ kẹt đầu hậu. 
 Nếu ối vỡ thì khám âm đạo ngay để loại trừ tình trạng sa dây rốn. (III.I.T25) 
 Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay theo dõi sanh 
ngả âm đạo). 
 Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). 
Nguy cơ cho mẹ và con 
Cho mẹ 
Tăng nguy cơ mổ lấy thai. 
Tổn thương đường sinh dục. 
Cho con 
 Kẹt đầu hậu (nếu sanh ngả âm đạo). 
 Sa dây rốn. 
 Trật khớp háng. 
 Tổn thương các tạng trong ổ bụng. 
 Tử vong. 
----- o0o ----- 
3. Tim thai bất thƣờng (suy thai) 
Tình huống lâm sàng 
 Nghe tim thai (bằng ống nghe hoặc máy) phát hiện bất thường ( > 160 lần/ 1 phút hoặc < 
120 lần/ 1 phút hoặc 120 – 160 lần/ 1 phút nhưng không đều). 
 Siêu âm phát hiện tim thai bất thường ( > 160 lần/ 1 phút hoặc < 120 lần/ 1 phút hoặc 120 
– 160 lần/ 1 phút nhưng không đều). 
 Monitoring sản khoa xuất hiện: nhịp tim thai phẳng, nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định 
. . . 
Thời điểm khám bệnh 
 Những trường hợp tim thai bất thường phải được khám ngay lập tức. 
Các yếu tố cần biết 
 Dấu hiệu sinh tồn của mẹ nhƣ thế nào? 
- Mẹ bị sốt thì có thể làm nhịp tim thai nhanh (VII.B.4-T72) nhưng không phải là suy thai. 
- Nếu mạch tăng và huyết áp giảm, tìm nguyên nhân gây xuất huyết. 
 Tim thai nhƣ thế nào? 
- Tim thai chậm ( 160 lần/ 1 phút). 
- Nhịp tim thai phẳng tiên lượng rất xấu. 
 Tuổi thai là bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) 
- Tuổi thai là 1 yếu tố để thầy thuốc đưa ra quyết định thời điểm và phương pháp chấm 
dứt thai kỳ. 
- Thai non tháng, tim thai thường nhanh. (VII.B.4-T72) 
Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
42 
 Cơn co tử cung nhƣ thế nào? (III.B.2-T15) 
- Cơn co tử cung cường tính là nguyên nhân làm suy thai. Nguyên nhân làm cơn co tử 
cung cường tính có thể là do dùng oxytocin quá liều, nhau bong non . . . 
- Cố gắng làm giảm cơn co: ngưng oxytocin, dùng thuốc giảm co. (V.A.2-T36) 
- Một số trường hợp có thể tăng co để rút ngắn giai đoạn chuyển dạ giúp thai ra sớm. 
 Ngƣời mẹ có bị ra huyết âm đạo không? 
- Nhau tiền đạo, vỡ tử cung, mạch máu tiền đạo (vasa previa) . . . làm ra huyết âm đạo 
nhiều (ảnh hưởng đến sinh hiệu của người mẹ) và làm suy thai. 
- Mạch máu tiền đạo thường chỉ gây xuất huyết âm đạo khi ối vỡ. 
 Ối có vỡ hay không? 
- Nếu sau khi ối vỡ tim thai biểu hiện bất thường, phải khám âm đạo ngay xem có sa dây 
rốn (III.I.1-T25) hay không? Nếu có thì xử trí như 1 trường hợp sa dây rốn (VI.A.12-T53) 
 Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) 
- Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn 
này). Xác định được giai đoạn chuyển dạ sẽ giúp thầy thuốc quyết định thời điểm và 
phương thức chấm dứt thai kỳ. 
- VD: nếu CTC mở được 9 cm, cơn co tử cung tốt thì có thể theo dõi sanh ngả âm đạo (có 
thể giúp sanh bằng forceps (VIII.A-T75)). 
 Có phân su không? 
- Phân su càng sệt, tiên lượng cho thai càng xấu. Phân su chỉ có giá trị chẩn đoán suy thai 
trong trường hợp ngôi chẩm (không có giá trị trong ngôi mông). 
- Nếu không có phân su thì có thể theo dõi thêm 1 thời gian. Nếu có phân su kèm theo, 
nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. 
- Nếu có phân su trong nước ối phòng ngừa hội chứng hít phân su (XI.A.4-T85) ở trẻ sơ 
sinh. 
Thái độ xử trí 
Phụ thuộc các yếu tố sau: Cần chấm dứt thai kỳ ngay không? 
► Cần chấm dứt thai kỳ ngay không? 
- Những nguyên nhân làm suy thai cần phải chấm dứt thai kỳ ngay (thường phải mổ lấy 
thai): sa dây rốn (dây rốn còn đập tốt), nhau tiền đạo ra huyết, vỡ tử cung (I.B.11-T5), nhau 
bong non (III.H.2-T23) . . . 
- Nếu không có nguyên nhân rõ ràng và chuyển dạ đang diễn tiến thuận lợi, có thể hồi sức 
tim thai (III.D.2-T19) và theo dõi tiếp chuyển dạ. 
- Nếu thai còn non tháng (VD: 30 tuần), giải thích cho gia đình và theo dõi sanh ngả âm 
đạo. 
Các bƣớc thực hiện 
 Cho nhập viện tất cả những trường hợp tim thai bất thường. 
 Ghi nhận mạch và huyết áp. 
 Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm, dùng monitoring sản khoa. 
 Khám âm đạo xác định ngôi thai (III.A.6-T9). 
 Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung. 
 Khám âm đạo xem có sa dây rốn hay không (nếu ối đã vỡ). 
 Cho mẹ nằm nghiêng trái và thở oxy. 
 Ngưng oxytocin (V.A.1-T35) (nếu đang sử dụng và cơn co tử cung cường tính). 
 Truyền dịch (nếu cần). 
 Làm xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). 
 Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. 
 Nếu để sanh ngả âm đạo, nên giúp sanh bằng forceps. 
Những vấn đề trong sản phụ khoa 
Tình huống lâm sàng 
ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
43 
Nguy cơ cho mẹ và con 
Cho mẹ 
 Tùy thuộc nguyên nhân làm tim thai bất thường. 
Cho con 
Hội chứng hít phân su. (XI.A.4-T86) 
Tử vong. 
----- o0o ----- 
4. Sản phụ có vết mổ lấy thai 
Tình huống lâm sàng 
Sản phụ đã mổ lấy thai một lần. 
Thời điểm khám bệnh 
Cần được khám ngay nếu: (1) có chuyển dạ; (2) có yếu tố bất thường kèm theo (ối vỡ, suy 
thai . . .); (3) có yếu tố cần phải mổ lấy thai chủ động. (III.E.5-T21) 
Các yếu tố cần biết 
Khoảng thời gian từ lần mổ trƣớc đến nay là bao lâu? 
- Nếu khoảng cách từ lần mổ trước đến lần nhập viện này < 2 năm, nguy cơ vỡ tử cung 
cao. 
 Chỉ định mổ lần trƣớc? 
- Chỉ định mổ lần trước nếu vẫn còn tồn tại đến lần mang thai này (khung chậu lệch, bất 
xứng đầu chậu . . .), phương pháp chấm dứt thai kỳ ở lần mang thai này sẽ là mổ lấy 
thai. 
- Chỉ định mổ ở lần mang thai trước chỉ có thể biết chính xác qua “giấy phẫu thuật”. 
 Phƣơng pháp phẫu thuật ở lần mổ trƣớc? 
- Phương pháp phẫu thuật có thể tham khảo qua giấy “giấy phẫu thuật” lần trước. Nếu lần 
trước là mổ dọc thân tử cung, lần mang thai này nên mổ lấy thai chủ động . 
- Ngày nay, hầu hết các trường hợp mổ l ... NABOTH Martin (1675 – 1721): bác sĩ người Đức. Ông đã mô tả 1 tuyến ở cổ tử cung 
(nang Naboth). 
NAEGELE Franz Carl (1778 – 1721): bác sĩ Sản khoa người Đức. Ông đã đưa ra công thức 
tính ngày dự sanh theo kinh cuối. 
NOBLE Charles P. (1863 – 1935): bác sĩ Phụ khoa người Mỹ. Ông đã mô tả 1 dấu hiệu ở tử 
cung (dấu hiệu Noble) của người phụ nữ có thai. 
PAPANICOLAOU George Nicholas (1883 – 1962): bác sĩ người Mỹ. Ông đã sáng tạo ra 
kỹ thuật nhuộm tế bào cổ tử cung để chẩn đoán ung thư và phân loại mức độ tổn thương 
(phân loại theo Papanicolaou). 
PFANNENSTIEL Hermann Johannes (1862 – 1909): bác sĩ Phụ khoa người Đức. Ông đã 
đề nghị đường rạch da ngang trên xương mu (đường Pfannenstiel). 
PINARD Adolphe (1844 – 1934): bác sĩ Sản Phụ Khoa người Pháp. Ông đã sáng chế ra ống 
nghe sản khoa. 
SCHILLER Walter (1887 – 1960): nhà Giải phẫu bệnh người Áo. Ông đã đề nghị 1 kỹ 
thuật xét nghiệm để phát hiện bất thường ở cổ tử cung (thử nghiệm Schiller). 
SHEEHAN Harold L. (1900 - ?): nhà Giải phẫu bệnh học người Anh. Ông đã mô tả 1 hội 
chứng (hội chứng Sheehan) xảy ra ở những người phụ nữ bị băng huyết sau sanh. 
SHIRODKAR N.V. (1900 – 1970): bác sĩ Sản khoa người Ấn Độ. Ông đã sáng tạo ra 
phương pháp khâu eo tử cung trong những trường hợp hở eo tử cung. 
SKENE Alexander Johnson Chalmers (1838 – 1900): bác sĩ Phụ khoa người Mỹ. Ông đã 
mô tả các tuyến ở niệu đạo của người phụ nữ (tuyến Skene). 
WERTHEIM Ernst (1864 – 1920): bác sĩ Phụ khoa người Áo. Ông đã đề nghị kỹ thuật mổ 
cắt tử cung trong điều trị ung thư cổ tử cung. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
97 
Thuốc ngừa thai khẩn cấp 
Đại cƣơng 
- Tỷ lệ ngừa thai thành công giảm theo thời điểm dùng thuốc 
+ 24 giờ đầu: 95% 
+ 24 – 48 giờ: 85% 
+ 48 – 72 giờ: 58% 
- 0,75 mg Levonorgestrel. 
Cơ chế tác dụng 
- Ức chế sự rụng trứng (nếu dùng trước khi rụng trứng). 
- Ức chế sự di chuyển của trứng hoặc tinh trùng. 
- Ức chế sự làm tổ của trứng đã thụ tinh. 
Các trƣờng hợp dùng biện pháp tránh thai khẩn cấp 
- Không áp dụng biện pháp tránh thai nào trước đó. 
- Bao cao su bị rách sau khi quan hệ. 
- Vòng tránh thai bị tụt. 
- Màng ngăn âm đạo rớt trước 6 tiếng sau khi giao hợp. 
- Quên uống nhiều viên thuốc trong vĩ thuốc ngừa thai loại phối hợp. 
- Quên uống 2 viên trong vĩ thuốc đầu tiên (vĩ thuốc ngừa thai loại phối hợp). 
- Dùng vĩ thuốc kế tiếp trễ hơn 2 ngày (vĩ thuốc ngừa thai loại phối hợp). 
- Dùng thuốc tiêm ngừa thai (DMPA) trễ hơn 1 tuần. 
- Bị hiếp dâm. 
Cách dùng 
- Uống 1 viên trong vòng 72 giờ sau khi quan hệ không an toàn (uống càng sớm càng tốt). 
- Viên thứ 2 uống cách viên 1 là 12 giờ. 
- Chỉ uống tối đa là 4 viên trong 1 chu kỳ 
Tác dụng phụ 
- Buồn nôn. 
- Nôn ói. 
- Chuột rút. 
- Mệt mỏi. 
- Nhức đầu. 
- Căng ngực. 
- Rong huyết, ra huyết nhỏ giọt. 
Nếu ói trước 2 giờ thì dùng liều mới. 
Nếu trễ kinh 7 ngày thì nên thử que xem có thai hay không? 
Viên thuốc ngừa thai khẩn cấp không gây sẩy thai. 
Thuốc không gây nguy hiểm cho mẹ và thai nếu người mẹ dùng trong khi có thai. 
Không có giới hạn tuổi dùng. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
98 
THUYÊN TẮC ỐI 
Đại cƣơng 
Định nghĩa: là tình trạng nước ối, tế bào, tóc của thai nhi xâm nhập vào tuần hoàn của mẹ. 
Tên khác: hội chứng giống shock phản vệ ở người mang thai (anaphylactoid syndrome of 
pregnancy) Clark và cộng sự. 
Là một hội chứng bao gồm: suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn tim phổi và rối loạn đông máu. 
Là bệnh lý nguy hiểm nhất, không thể dự phòng và không thể điều trị. 
Cung cấp oxy đầy đủ, hỗ trợ tuần hoàn và điều chỉnh rối loạn đông máu có thể cứu sống 
bệnh nhân. 
Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nước ối vào tuần hoàn của người mẹ: thai to, đa thai, thời 
gian chuyển dạ ngắn, thuốc tăng cơn co tử cung, mổ lấy thai, bấm ối . . . 
Ba yếu tố làm nước ối vào tuần hoàn của mẹ: bấm ối, tổn thương (rách) các mạch máu ở tử 
cung và cổ tử cung, áp lực cao trong buồng tử cung. 
Có thể xảy ra trong chuyển dạ, trong lúc sanh, lúc mổ lấy thai, sau sanh thường hoặc trong 
giai đoạn sớm của hậu sản (48 giờ đầu)[2]. Thuyên tắc ối còn có thể xảy ra trong trường 
hợp sẩy thai, chấn thương vùng bụng/thai. 
Tần suất mắc bệnh là 1/8000 – 1/80000[1] [2] (1/30000[3]). 
Tỷ lệ tử vong của mẹ khoảng 80%, nếu sống đa số có tổn thương não. Khoảng 50% bệnh 
nhân tử vong trong 1 giờ đầu tiên. 
Tỷ lệ sống của con là 70%, 50% có tổn thương não. 
Sinh lý bệnh 
 Theo Cotton (1996) sau khi nước ối vào tuần hoàn của người mẹ thì xảy ra 2 pha 
Pha 1: Các mạch máu phổi co thắt làm tăng áp động mạch phổi và làm suy tim phải dẫn đến 
thiếu oxy; thiếu oxy làm tổn thương cơ tim và các mao mạch phổi làm suy tim trái và xuất 
hiện hội chứng suy hô hấp cấp (ADRS). 
Pha 2: Giai đoạn rối loạn đông máu, đặc trưng bằng sự xuất huyết lượng lớn do đờ tử cung 
và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). Có 50% trường hợp dẫn đến rối loạn đông máu[3]. 
Thời gian từ pha 1 sang pha 2 là khoảng 0,5 – 4 giờ. 
Sự xuất hiện hội chứng này không phụ thuộc vào lượng nước ối đã vào tuần hoàn mẹ 
Giải phẫu bệnh 
Tế bào nước ối trong tuần hoàn phổi của người mẹ[1][2]. Đa số là có nước ối trong tuần hoàn 
nhưng có những trường hợp không biểu hiện lâm sàng. Nếu thấy tế bào nước ối trong 
tuần hoàn phổi thì chỉ nghi ngờ chứ không được phép chẩn đoán xác định[3]. 
Lâm sàng và cận lâm sàng 
Những tình huống lâm sàng 
Giảm O2 đột ngột trong khi mổ lấy thai. 
Sản phụ cảm thấy khó thở trong khi theo dõi chuyển dạ (đặc biệt là sau khi ối vỡ) . 
Chảy máu vết may hoặc nơi tiêm chích. 
Lâm sàng 
Thở nhanh nông, ho khan, tím ngoại biên và trung ương. 
Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, nhịp tim không đều, ngừng tim . . . 
Hạ huyết áp đáng kể, có thể không đo được huyết áp tâm trương[3] (100%[4]). 
Co giật, hôn mê. 
Tim thai nhanh hoặc chậm (100%[4]). 
Cận lâm sàng 
X quang phổi: lớn nhĩ và thất phải, phù phổi. 
CT scan phổi. 
CVP: giai đoạn đầu tăng do tăng áp động mạch phổi nhưng giai đoạn sau giảm do xuất 
huyết nhiều. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
99 
Các yếu tố đông máu: tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, PT kéo dài, PTT kéo dài, có FDP. 
Khí máu động mạch: pH giảm, PO2 giảm, PCO2 tăng, giảm dự trữ kiềm. 
Nhóm máu. 
Chẩn đoán phân biệt 
Thuyên tắc phổi do huyết khối: thường xảy ra ở giai đoạn hậu sản và theo sau thuyên tắc 
tĩnh mạch chi dưới, yếu tố thuận lợi là béo phì, ít vận động. 
Thuyên tắc khí: sau mổ lấy thai, vỡ tử cung, truyền máu, nhau tiền đạo. 
Hít dịch dạ dày: làm xanh tím, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phù phổi. Tình trạng này chỉ 
gặp ở những bệnh nhân không tỉnh táo hay đang gây mê. 
Sản giật và hôn mê: có những dấu hiệu giống như thuyên tắc ối nhưng bệnh nhân thường 
có huyết áp cao, protein niệu. 
Thái độ xử trí 
Hạn chế những nguy cơ dẫn đến thuyên tắc ối. 
Đặt nội khí quản và thở oxy áp lực dương. 
Thuốc dãn mạch. 
Truyền máu tươi. 
Tăng co bóp của cơ tử cung (Oxytocin, Egort) (PGE1: có thể gây co thắt mạch máu phổi 
hoặc tăng áp động mạch phổi). 
Chấm dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy thai đối với những trường hợp mẹ đã ngừng tim. 
Thuốc: Dopamin, Digoxin, Hydrocortisone. 
Tài liệu tham khảo 
1. Amniotic Fluid Embolism: A fetal event or A favourable ending; Shona Johnstone; 
03/06/2004. 
2. Kuwait Medical Jounal; 06/2003. 
3. eMedicine:Amniotic Fluid Embolism; Lisa E Moore; 21/03/2002. 
4. Current therapy in Obstetrics and Gynecology 5
th
; Quilligan Zuspan; 2000; p 232 – 236. 
----- o0o ----- 
HỘI CHỨNG HELLP 
Đại cƣơng 
Weinstein (1982) mô tả hội chứng HELLP. 
Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%. 
Tỷ lệ tử vong của mẹ là 35%. 
Hội chứng HELLP bao gồm 3 dấu hiệu. 
Hemolysis: bất thường ở phết máu ngoại biên; bilirubin > 1,2mg/dl. 
Elevated Liver enzyme :SGOT (AST) > 72 UI/L và LDH > 600 UI/L. 
Low Platelet < 100.000/mm
3
 (150.000/mm
3
). 
Thường có liên quan đến tiền sản giật và sản giật (4% - 12% sản phụ tiền sản giật và sản 
giật có nguy cơ bị hội chứng HELLP ). 
Dấu hiệu lâm sàng 
90% cảm thấy khó chịu. 
65% đau thượng vị. 
31% nhức đầu. 
30% nôn ói và ói. 
 nên làm xét nghiệm công thức máu và men gan ở những trường hợp sản phụ thấy mệt 
mỏi hoặc biểu hiện những bệnh lý khác nhau[1]. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
100 
Khám lâm sàng có thể bình thường: đau vùng ¼ trên phải thường ảnh hưởng đến 90% bệnh 
nhân; triệu chứng phù thì không có giá trị lắm vì có thể thấy ở khoảng 30% sản phụ bình 
thường; cao huyết áp hoặc protein niệu có thể không có hoặc có ở mức độ nhẹ[1]. 
Cận lâm sàng 
Tốt nhất là số lượng tiểu cầu hội chứng HELLP nên được nghi ngờ nếu tiểu cầu luôn 
giảm trong thời gian chăm sóc trước sanh. 
Các bƣớc tiến hành 
1. Chẩn đoán hội chứng HELLP 
 Những trường hợp có nguy cơ cao. 
Tăng cân quá nhiều. 
Đau vùng thượng vị, đau vùng ¼ trên phải. 
Tiền sản giật nặng. 
Sản giật. 
Điều trị thuốc hạ áp không hiệu quả. 
 Xét nghiệm cần làm. 
Công thức máu: tìm số lượng tiểu cầu. 
Nếu tiểu cầu < 150.000/mm3, tiếp tục làm tiếp các xét nghiệm LDH, AST, Acid uric, 
protein/nước tiểu. 
* Chú ý: 
 Chẩn đoán lâm sàng có thể khó khăn và thường trễ trung bình 8 ngày
[1], trong giai đoạn 
đầu người sản phụ thường bị chẩn đoán lầm là viêm túi mật, viêm dạ dày, viêm gan, bệnh 
lý tán huyết vô căn (idiopathic thrombocytopenia). 
2. Phân loại hội chứng HELLP 
Có 2 cách phân loại 
 Theo MEMPHIS: hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường) hoặc hội 
chứng HELLP đầy đủ (sẽ có nhiều biến chứng cho mẹ và con hơn) nên chấm dứt thai 
kỳ của những sản phụ có hội chứng HELLP đầy đủ trong vòng 48 giờ. 
 Dựa vào số lƣợng tiểu cầu: Class I: <50.000/mm
3
; Class II: 50.000 – 100.000/mm3; 
Class III: 100.000 – 150.000/mm3. Bệnh nhân thuộc class I thường có nguy cơ cao hơn 
class II và class III. 
3. Đánh giá và điều trị cho mẹ 
 Hạ áp: nên khống chế HA < 150/90 mmHg, nếu HA hạ thì giảm nguy cơ xuất huyết não, 
co giật và nhau bong non. 
 Phòng ngừa co giật với Magnesium sulfate. Nên chuẩn bị calci gluconat 10% 10ml để 
điều trị những trường hợp ngộ độc Magnesium sulfate. 
 Truyền dịch: dung dịch là G5% hoặc Lactate Ringer với tốc độ truyền là 100 ml/giờ. Mục 
tiêu là nước tiểu khoảng 30 – 40 ml/giờ. Truyền dịch để hạn chế co mạch máu và bảo vệ 
thận. Tuy nhiên cần phải chú ý, nếu truyền dịch quá nhiều sẽ gây phù phổi. 
 Nên cho corticoid trong những trường hợp tiểu cầu < 100.000/mm
3
 hoặc tiểu cầu > 
100.000/mm
3 nhưng kèm theo đau thượng vị, sản giật, cao huyết áp nặng; nên tiếp tục cho 
sau sanh vì nó giúp các kết quả xét nghiệm trở về bình thường nhanh chóng hơn. Liều là 
Dexamethasone 10mg IV/12 giờ[1]. 
 Sử dụng các chế phẩm của máu: 
- Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi Hct là 22%; nếu có mổ lấy thai thì phải truyền máu 
trong và giai đoạn đầu sau khi mổ khi Hct là 25%. 
- Nếu lượng tiểu cầu < 40.000/mm3 thì phải truyền tiểu cầu ngay trước khi mổ lấy thai; 
còn nếu để sanh ngã âm đạo thì chỉ truyền tiểu cầu khi lượng tiểu cầu < 20.000/mm3. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
101 
 Các xét nghiệm nên lập lại mỗi 12 – 24 giờ. Xét nghiệm theo dõi tốt nhất là số lượng tiểu 
cầu, LDH và acid uric. Tuy nhiên có tác giả cho rằng protein niệu và acid uric không có 
giá trị nhiều trong hội chứng HELLP[2]. 
* Chú ý: 
 Bệnh nhân bị hội chứng HELLP nếu có đau ¼ trên phải, đau vai hay đau cổ thì nên xem 
có vỡ hay xuất huyết trong gan không? 
 Truyền tiểu cầu dự phòng không làm giảm nguy cơ xuất huyết và không làm tăng nhanh 
lượng tiểu cầu về bình thường. 
 Các yếu tố tiên lượng xấu: 
CLS: TC < 50.000/mm
3
; LDH > 1400UI/L; ALT >100UI/L; AST >150 UI/L; Creatinine 
>1; Acid uric > 7,8. 
Lâm sàng: đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói, sản giật, cao huyết áp nặng, nhau bong non. 
4. Đánh giá tình trạng của thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ 
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào: tình trạng bệnh của mẹ, đáp ứng với điều trị của 
mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và thai đã trưởng thành hay chưa. 
Xác định lại tuổi thai. 
Đánh giá sức khỏe của thai bằng: non – stess test, contraction stess test, siêu âm thai. 
HELLP class 1 hoặc 2 không đáp ứng với Dexamethasone/ 24 giờ. 
Bệnh nhân ở class 2 hoặc 3, nếu tuổi thai < 34 tuần và chưa có dấu hiệu nào chứng tỏ có tổn 
thương cho mẹ và con thì có thể theo dõi thêm. 
5. Chăm sóc hậu sản, hậu phẫu 
Thường các xét nghiệm trở về bình thường bắt đầu 48 giờ sau sanh và đa số về bình thường 
sau 72 giờ. 
Các bệnh nhân phải được theo dõi cho đến khi: 
- Tiểu cầu trở về bình thường và LDH giảm. 
- Lượng nước tiểu đạt 100 ml/ giờ. 
- HA < 150/100 mmHg. 
- Các dấu hiệu lâm sàng về bình thường. 
Dexamethasone vẫn cho tiếp tục liều 10mg/12 giờ IV cho đến khi các xét nghiệm về bình 
thường, sau đó sẽ dùng liều 5 mg/12 giờ x 2 ngày IV. 
Bệnh nhân có thể dùng thuốc viên ngừa thai. 
6. Tiên lƣợng 
Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 1%. 
Tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ. Thường những thai 
nhi này bị suy dinh dưỡng trong tử cung hoặc bị suy hô hấp. 
19 – 27% sẽ bị hội chứng HELLP ở lần mang thai kế tiếp. 
43% bị tiền sản giật trong những lần mang thai sau. 
Các bƣớc xử trí một trƣờng hợp hội chứng HELLP 
Chẩn đoán xác định và phân loại hội chứng HELLP. 
Đánh giá tình trạng của mẹ. 
Đánh giá tình trạng của thai. 
Khống chế tình trạng cao huyết áp. 
Phòng ngừa co giật bằng MgSO4. 
Cân bằng nước và điện giải. 
Điều trị những rối loạn của huyết học. 
Theo dõi quá trình chuyển dạ và sanh. 
Chăm sóc sơ sinh. 
Tầm soát tổn thương của các cơ quan. 
Tư vấn cho lần mang thai sau. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
102 
Tài liệu tham khảo 
1.HELLP syndrome: Recognition and Perinatal Management;AAFP 
2.Current Therapy in Obstetrics and Gynecology 5
th
; 288 – 293 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
103 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Hướng dẫn chuẩn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2003; Bộ Y tế. 
2. Phụ nữ và sản khoa 2000; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD cần Thơ. 
3. Thực hành sản phụ khoa 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD TP.HCM. 
4. Sản phụ khoa tập 1,2 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD TP.HCM. 
5. Bài giảng Sản phụ khoa tập 1,2 2002; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Hà Nội. 
6. Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Hà 
Nội. 
7. Sản khoa hình minh họa 1998 
8. Phụ khoa hình minh họa 1998 
9. Lâm sàng phụ khoa và giải phẫu bệnh 2003. 
10. Từ điển danh nhân y học. 
11. Từ điển Sản Phụ khoa. 
12. Managing complications in pregnancy and childbirth: A guide for midwives and doctors 
2001. 
13. Problem-Oriented Approach to Obstetrics and Gynaecology 1997. 
14. On call Obstetrics and Gynecology 1997. 
15. On call Obstetrics and Gynecology 1996. 
16. Operating room manual 1971. 
17. Handbook of Obstetrics and Gynecology 2001. 
18. The Management of labour 1996. 
19. Practical Gynecology 1994; Allan J. Jacobs. 
20. Human Labor and Birth 1986. 
21. The Essentials of Contraceptive Technology: A Handbook for Clinic Staff 1998.