Bài giảng Nhi khoa

1 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NIÊN KHÓA 2010-2011 
  
NHI KHOA 
  
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I 
Copyright by group 17-18 - Y05C 
2 
MỤC LỤC 
NHI CƠ SỞ 
NHI CƠ SỞ .............................................................................................................................................. 5 
SUY DINH DƢỠNG ............................................................................................................................... 7 
CHỦNG NGỪA....................................................................................................................................... 9 
PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG ............................................................................................ 11 
CẤP CỨU 
SHOCK SXH ......................................................................................................................................... 14 
SHOCK MẤT MÁU .............................................................................................................................. 16 
SHOCK NHIỄM TRÙNG ..................................................................................................................... 18 
SHOCK TIM .......................................................................................................................................... 21 
SUY HÔ HẤP ........................................................................................................................................ 22 
RẮN CẮN .............................................................................................................................................. 25 
ONG ĐỐT .............................................................................................................................................. 28 
NGỘ ĐỘC ............................................................................................................................................. 30 
CÁCH PHA VÀ SỬ DỤNG THUỐC ................................................................................................... 33 
TIM MẠCH 
TIẾP CẬN TIM BẨM SINH .................................................................. Error! Bookmark not defined. 
TIẾP CẬN SUY TIM ............................................................................................................................ 35 
KAWASAKI .......................................................................................................................................... 44 
BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU ......................................................................................... 49 
BỆNH THẤP ......................................................................................................................................... 51 
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN ......................................................................................... 53 
HUYẾT HỌC 
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT .............................................................................................................. 60 
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH ................................................................................. 61 
HEMOPHILIE ....................................................................................................................................... 63 
THIẾU MÁU ......................................................................................................................................... 65 
THIẾU MÁU THIẾU SẮT:................................................................................................................... 67 
THALASSEMIA ................................................................................................................................... 69 
HENOCH SCHONLEIN ....................................................................................................................... 72 
3 
HÔ HẤP 
HEN PHẾ QUẢN .................................................................................................................................. 74 
VIÊM PHỔI ........................................................................................................................................... 79 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ...................................................................................................................... 84 
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP ................................................................................................ 87 
THẬN NIỆU 
HỘI CHỨNG THẬN HƢ ...................................................................................................................... 92 
NHIỄM TRÙNG TIỂU (NTT) .............................................................................................................. 95 
VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LCT ....................................................................................... 99 
TIẾP CẬN TIỂU MÁU ....................................................................................................................... 100 
SUY THẬN CẤP ................................................................................................................................. 102 
SƠ SINH 
Đ C ĐIỂM NH THƢỜNG CỦ TR SƠ SINH........................................................................... 105 
VÀNG D SƠ SINH ........................................................................................................................... 110 
CO GIẬT TR EM .............................................................................................................................. 114 
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH ................................................................................................... 118 
NHIỄM 
SỞI ....................................................................................................................................................... 124 
THỦY ĐẬU ......................................................................................................................................... 126 
TAY CHÂN MIỆNG ........................................................................................................................... 128 
VIÊM MÀNG NÃO MỦ ..................................................................................................................... 131 
TIÊU HÓA 
TIÊU CHẢY ........................................................................................................................................ 135 
4 
NHI CƠ SỞ 
5 
NHI CƠ SỞ 
1. Cân nặng: 
Mới sinh: 3.25kg 
5
th
: gấp 2 lúc sanh 
12
th
: gấp 3 
24
th
: gấp 4 
>2t: mỗi năm tăng 2 kg 
6t: 20kg 
2. Chiều cao: 
Mới sinh: 50cm 
3
th
: 60 
9
th
: 70 
12
th
: 75 
24
th
: 85 
3t: 95 
4t: 100 
>4t: mỗi năm tăng 5cm 
3. Vòng đầu: 
Mới sinh: 35cm 
1t: 45cm 
2-5t mối năm tăng 2-3cm 
6t: 55cm 
4. Vòng cánh tay 
Trẻ từ 1 - 5 tuổi : 14 -15 cm 
Nếu số đo dƣới 12 cm: SDD nặng 
5. Thóp: 
Thóp sau: 1-3
th
Thóp trƣớc: 12-18th 
6. Mọc răng 
Răng sữa: 
6-12
th
: 8 răng cửa 
12-18
th
: 4 răng tiền hàm 
18-24
th
: 4 răng nanh 
24-30
th: 4 răng hàm lớn 
Răng vĩnh viễn: 
6-7t 4 răng hàm 
6-8t 4 răng cửa giữa 
8-9t 4 răng của 2 bên 
9-10t 4 răng tiền hàm I 
24-14t 4 răng hàm II 
16-25t 4 răng hàm III 
7. Nhu cầu năng lƣợng: 
<3th: 110kcal/kg/d 
3-12
th
: 100 
1-3t: 95 
3-5t: 90 
5-7t: nữ 85, nam 90 
7-10t: nữ 67, nam 78 
Tuổi 
Tỷ lệ các chất 
Kcal P:L:G 
Đạm (g) Béo Đƣờng 
Bú mẹ 
1-3 
4-7 
7-12 
12-17 
Ngƣời lớn 
2-2.5 
4-4.5 
3.5 
3 
2.5 
2 
4-4.5 
3.5 
3 
2.5 
2 
12-15 
12 
12 
8-10 
8 
100 
90 
80 
70 
50 
1-1-3 
1-1-4 
1-1-4 
1-1-4 
1-1-5 
Đạm động vật 
50-70% 
50% nên từ rau 
quả 
8. Nƣớc: 
10kg đầu: 100ml/kg 
10kg tiếp: 50 
Còn lại: 20 
6 
9. Điện giải: 
NaCl 0.1g/kg Na 2mEq/kg 
Ca 0.3-0.6g 
P 0.15-0.3 Ca/P = 2 hấp thu dễ 
K 50-80mg/kg (1.5mEq/kg) 
Fe 1mg/kg 
10. Vitamin/ngày 
Tuổi (đv) D (đv) 
1-3 
4-6 
7-9 
10-12 
13-15 
2000 
2500 
3500 
4000 
5000 
400 
50 
ĂN DẶM 
Bắt đầu: 4-6th 
Nguyên tắc: 
 Từ ít tới nhiều 
 Từ loãng tới đặc 
 Tập cho trẻ ăn mọi thức ăn của ngƣời lớn 
 Đảm bảo đủ 4 nhóm: bột củ đƣờng, rau trái cây, đạm, dầu mỡ 
Chế độ ăn của bé 0-3tuổi 
0-2
th 
Bú mẹ theo nhu cầu 
3
th 
Bú mẹ + 1-2 mcf nƣớc trái cây 
4-5
th 
Bú mẹ + 1-2 mcf nƣớc TC + 1 chén bột loãng 5% (bột, nƣớc thịt, nƣớc rau) 
6-9
th 
Bú mẹ + 1/4 trái chuối + 2 chén cháo đặc 10% (bột-rau-thịt-dầu) 
10-12
th 
Bú mẹ + 1/2 trái chuối + 3 chén cháo đặc 10% 
1-2t Bú mẹ + 1 trái chuối + 4 chén cháo đặc 
2-3t 4 chén cơm chia 4 bữa + trái cây 
7 
SUY DINH DƢỠNG 
Phân loại theo Waterlow 
CN/T 
CC/T 
≥ 80% <80% 
≥ 90% 
<90% 
Trẻ bt 
SDD mạn, di chứng 
SDD cấp 
SDD mạn, tiến triển 
Mức độ: 
CC/T CN/CC và CN/T 
≤ 80% SDD nặng 
81-85 SDD vừa 
86-<90 SDD nhẹ 
≤ 60% SDD nặng 
61-70 SDD vừa 
71-<80 SDD nhẹ 
SDD BÀO THAI 
Sinh đủ tháng mà CN < 2500g 
Ngnhân: mẹ tăng k đủ kg, mẹ có bệnh mạn tính (tim, gan, thận, phổi, ĐTĐ, thiếu máu, SDD) 
Phân độ: 
 Nhẹ: CN giảm CC bt Vòng đầu bt 
 Vừa: CN giảm CC giảm VĐ bt 
 Nặng: CN giảm CC giảm VĐ giảm + cuống rốn teo nhỏ, vàng 
3 THỂ SDD: 
1. Thể phù (Kwashiorkor) 
 Nguyên nhân: 
 Không đƣợc nuôi bằng sữa mẹ, fải ăn cháo đặc or bột đặc 
 Sau dứt sữa mẹ chỉ nuôi trẻ bằng chất bột 
 LS: 
 Phù 
 Rối loạn sắc tố da: Vị trí: nếp gấp cổ, nách, háng, khuỷu, mông 
Dạng: chấm, nốt, hoặc mảng to nhỏ không đều 
Tính chất: thay đổi màu: đỏ nâu đen 
Có nhìu melanin do thiếu dd bị khô, bong tróc, dễ hăm, đỏ loét. 
 Cơ quan khác: 
o Thiếu vitA mù 
o Tóc thƣa, bạc, dễ gãy rụng 
o Răng sậm màu, dễ sâu, dễ rụng, mọc chậm 
o Xƣơng: loãng do thiếu vitD và Ca, cốt hóa chậm, biến dạng, đầu xƣơng dễ bị khoét 
o Gan: to, thoái hóa mỡ 
o Tim: dễ suy tim do thiếu đạm, thiếu máu, vitB1 
o Ruột: Niêm mạc ruột teo, mất nếp nhăn giảm chức năng hấp thu RL TH 
Giảm nhu động chƣớng bụng 
o Tụy: tuyến teo, giảm tiết 
o Não: ảnh hƣởng sự trƣởng thành của não và trí thông minh 
8 
2. Thể teo đét (Marasmus) 
 Nguyên nhân: 
 Không đƣợc nuôi bằng sữa mẹ, fải uống cháo loãng, bột loãng 
 Bú mẹ nhƣng tới tháng 4 k đƣợc bổ sung bột, rau, trái cây, béo, đạm, hoặc bổ sung nhƣng k đủ 
chất béo 
 Mắc các bệnh nhƣ: sởi, tiêu chảy mà mẹ cho trẻ kiêng ăn 
 Sốt kéo dài 
 LS: tốt hơn thể fù, gan tim ít ảnh hƣởng, Nếu điều chỉnh chế độ ăn kịp thời sẽ hồi fục 
3. Thể hỗn hợp: 
Là thể fù đã đƣợc điều trị thành thể teo đét nhƣng gan còn to do thoái hóa mỡ hoặc còn RL sắc tố da 
4. Điều trị: 
SDD nhẹ và vừa: 
 Điều trị tại nhà 
 Chăm sóc bằng tình thƣơng 
 Điều chỉnh chế độ ăn fù hợp 
Thể nặng hoặc thể vừa có biến chứng: 
Nhập viện, điều trị 12 bƣớc theo WHO 
1. Đánh giá điều trị mất nƣớc, điện giải 
2. Chẩn đoán và điều trị nhiễm KST 
3. Uống Chloroquine/vùng sốt rét 
4. Uống vitA liều tấn công 
5. Điều trị thiếu máu tới khi Hb đạt 11g% 
Hb ≤ 3: truyền máu 10-20ml/kg/lần 
Hb > 3: >3tuổi: FeSO4 50mg/kg/d 
<3t: siro Fe 1-2ml/kg/d (5ml=60mg Fe) 
k (u) đƣợc: Imferon TB khởi đầu 1ml, tăng dần, max 5ml 
Số ml =2/3cân nặng (1ml=50mg Fe) 
Kết hợp ăn giàu Fe 
6. KCl 1g/d x 7 
Mg 0.5g/d x 7 
7. Acid folic 5mg/d x 7 
8. Uống đa sinh tố 
9. Cho ăn càng sớm càng tốt bằng sữa giàu năng lƣợng kết hợp chế độ ăn theo tuổi 
10. Điều trị các biến chứng: hạ nhiêt độ, ĐH, Ca 
11. Chăm sóc bằng tình thƣơng 
12. Hẹn tái khám 
VitA liều tấn công: 
< 1tuổi: uống vitA tổng 300k đơn vị chia 3 lần, mỗi lần 100k đv 
 L1: ngay khi nhập viện 
 L2: ngày 2 NV 
 L3: Cách L2 10-14ds (tránh ngộ độc vitA 
>1tuổi: tổng 600k đv uống vào các ngày như trên 
Nếu k uống được (ói, tiêu chảy) thì TB với tổng liều =1/2 liều uốg 
Phòng ngừa thiếu vitA: 
6th/lần 
<6ht: 50k đv 
6-12
th
: 100k đv 
>12
th
: 200k đv 
9 
CHỦNG NGỪA 
1. Lịch TCMR từ 1/6/2010 
 Mới sanh 2th 3th 4th 9th 18th 
Lao x 
VGSVB x x x x 
BH-HG-UV x x x x 
Bại liệt x x x 
HIB x x x 
Sởi x x 
2. Bản chất vaccin 
 Siêu vi Vi khuẩn 
Vaccin sống 
Sởi, quai bị, rubella, sốt vàng, thủy 
đậu, cúm qua đƣờng mũi, rota, bại 
liệt uống 
 CG, thƣơng hàn (u) 
Vaccin bất hoạt 
Toàn tb Bại liệt tiêm, VGA, dại 
Ho gà, dịch hạch, dịch tả, 
thƣơng hàn (tiêm) 
Thành fần tb 
Tiểu đv VGB, cúm, ho gà vô bào, HPV 
Toxoid Bạch hầu, UV 
Polychacaride đơn thuần 
Phế cầu, não mô cầu, Samonella 
Typha (Vi) 
Polychacaride liên hợp HIB, phế cầu, não mô cầu 
3. Chống CĐ chung: 
Lâu dài: 
 Ung thƣ 
 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc fải 
 Dị ứng nặng với thành fần vaccin 
 Không chủng BH-HG-UV cho trẻ có: co giật hoặc shock trong vòng 3 ngày sau liều fòng ngừa 
gần nhất, hoặc trẻ co giật tái đi tái lại hoặc có bệnh lý TK trung ƣơng 
 Không chích vaccin sống cho thai fụ: MMR, OPV, thủy đậu, lao, thƣơng hàn (u) 
Tạm thời 
 Bệnh cấp tính cần NV 
 Đang điều trị UCMD hay cor liều cao và trên 1w 
4. Một số CCĐ riêng 
Lao: 
Mới sinh < 2500g, sanh non 
SGMD, đặc biệt là SGMD tế bào 
10 
VGB: dị ứng men bánh mì 
BH-HG-UV: 
 Bệnh lý não trong vòng 7 ngày lần chủng trƣớc 
 Thận trọng nếu lần chủng trƣớc có 
o Sốt ≥ 40.5oC, suy sụp/giống shock, khóc dai dẳngk dỗ đƣợc>3h trong vòng 48h 
o Co giật trong vòng 3 ngày 
o $Guillain Barré trong vòng 6ws 
Sởi-quai bị-Rubella: 
 Quá mẫn Neomycin, gelatin 
 Thai kỳ 
 Thận trọng: Trong vòng 3-11tháng có sử dụng IG 
Giảm TC hay bệnh sử có XH giảm TC 
Bại liệt dạng uống OPV: 
 Nhiễm HIV hay tiếp xúc thông thƣờng với ngƣời HIV, SGMD 
 Thận trọng: có thai 
Bại liệt dạng tiêm: 
 Quá mẫn Neomycin, Streptomycin 
 Thận trọng: có thai 
5. Không fải chống chỉ định 
 Bệnh nhẹ: viêm hô hấp trê, viêm mũi dị ứng. 
 Sốt nhẹ < 38.5, nếu sốt nhẹ + bệnh nền nặng trì hoãn chủng 
 Tiêu chảy 
 Điều trị kháng sinh hay gđ hồi fục bệnh 
 Sanh non, SDD 
 Mới tiếp xúc bệnh nhiễm 
 Tiền căn dị ứng không đặc hiệu 
 Dị ứng kháng sinh trừ Neomycin và Streptomycin 
 Gia đình có ngƣời lq co giật do vaccin ho gà hay sởi 
 Gđ có trẻ đột tử nghi lq vaccin DTP 
6. Biến chứng: 
 Shock fản vệ 
 Sốt: thƣờng gặp lau mát + thuốc 
 Do dịch vụ y tế: pxe nơi chích do phạm vô khuẩn 
 Viêm hạch do chích BCG quá liều 
 Apxe lạnh do chất bảo quản vaccin là Al(OH)2 mà k lắc đều cho tan thuốc 
 Biến chứng do vaccin: ai care thì đọc sách heng 
11 
PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG 
12 
CẤP CỨU
13 
SHOCK PHẢN VỆ 
I. Định nghĩa: 
Shock chung: Là tình trạng suy tuần hoàn cấp nặng dẫn đến cc oxy và dd cho mô không đủ 
Shock phản vệ: Là tình trạng quá mẫn tức thì gây đe dọa tính mạng. 
Đáp ứng quá mẫn có 3 mức độ: 
 Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, mệt, M, HA bt 
 Shock fản vệ 
 Ngƣng tim, ngƣng thở 
II. Chẩn đoán: 
Hỏi bệnh: Tiền căn dị ứng (4 bệnh đã học) 
Tiếp xúc với dị nguyên vài phút, vài giờ trƣớc 
Triệu chứng: -- Da: mề đay, đỏ, ngứa 
 -- TH: M nhanh nhẹ, HA tụt, hiệu áp rộng, tay chân lạnh, bứt rứt 
 -- Hô hấp: nghẹt mũ ...  xuất huyết nội tạng 
 Cls amoniac máu tăng cao, ĐH giảm, tăng LT, AST và LDH. Dịch 
não tủy thay đổi không đặc hiệu của viêm màng não. 
4. Điều trị biến chứng: 
 Bội nhiễm: Bristopen (Oxacilline 500mg, 1g/lọ): 100mg/kg uống hay tiêm mạch nếu 
nặng 
 Viêm não 
128 
TAY CHÂN MIỆNG 
ĐỊNH NGHĨA: 
Bệnh TCM là bệnh truyền nhiễm di siêu vi trùng đƣờng ruột thuộc nhóm Cooxsakie Virus và Enterovirus 
EV71 gây ra. Biểu hiện chính là sang thƣơng da niêm dƣới dạng bóng nƣớc ở các vị trí đặc biệt nhƣ miệng, 
lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm não, viêm 
cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu ko đƣợc phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Bệnh thƣờng gặp ở trẻ 
dƣới 5 tuổi, nhất là dƣới 3 tuổi. Bệnh xảy ra hàng năm, nhất la tháng 2 đến 4 và tháng 9 dến 12 
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
 óng nƣớc ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông 
Phân độ 
Độ 2: rung giật cơ, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng 
2a: giật mình ít, ko ghi nhận khi khám, quấy 
2b: giật mình nhiều ≥ 2 lần/30 phút, ghi nhận khi khám, hay giật mình kèm 1 trong các dấu hiệu sau 
 Chới với 
 Run chi 
 Đi loạng choạng 
 Ngủ gà 
 Mạch > 150 lần/phút 
 Sốt cao ko hạ 
 Yếu liệt chi 
Độ 3: vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh > 170 lần/phút, thở nhanh, THA, co giật, hôn mê (GCS < 10) 
Độ 4: SHH, trụy mạch 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
1. Bệnh lý có sang thƣơng da 
 Sốt phát ban: sang thƣơng chủ yếu la hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thƣờng có hạch sau tai 
 Dị ứng da: sang thƣơng dạng hồng ban đa dạng nhiều hơn bóng nƣớc 
 Viêm da mủ: sang thƣơng đau đỏ, có mủ 
 Thủy đậu: sang thƣơng bóng nƣớc nhiều lứa tuổi, rải rác tòan thân, ko chỉ tập trung ở tay, chân 
,miệng 
2. Bệnh lý nhiễm trùng 
 Nhiễm trùng huyết: sang thƣơng da ko điển hình, bầm máu vết chích, xuất huyết dƣới da, CRP máu 
tăng 
 VMN vi trùng: sang thƣơng da ko điển hình, thóp phồng, CRP máu tăng, DNT đạm tăng, đƣờng 
giảm 
CLS 
 CTM 
 KSTSR 
 Trƣờng hợp nghi ngờ biến chứng: ĐH, CRP, ion đồ, X quang phổi 
 KMĐM khi có SHH: thở nhanh, rút lõm ngực hay SpO2 < 92% 
 Troponin I khi nhịp tim trên 160 lần/phút 
 Chọc dò tủy sống 
 CĐ: khi có biến chứng tkinh (từ độ II ). Trƣờng hợp BN SHH, trụy mạch, đang co giật hay kích 
thích quá mức sẽ thự hiện khi tình trạng ổn định 
 Nếu chƣa thục hiện cần chọc dò sau khi đã thở máy hay khi BN tử vong 
129 
 DNT có thề bình thƣờng hay thay đổi theo huoesng bạch cầu tăng nhẹ, có thể đa nhân ƣu thế, 
đạm tăng nhẹ < 1g/l, đƣờng ko giảm 
 Xn tìm tác nhân gây bệnh 
 Phết họng, phết trực tràng thực hiện PCR (EV71, Coxsakie virus): từ Iib 
 Cấy, phân lập virus từ phân, bóng nƣớc, phết họng 
ĐIỀU TRỊ 
Nguyên tắc: 
 Đt triệu chứng 
 Theo dõi sát, phát hiện sớm và đt tích cự biến chứng 
 Sd thuốc an thần sớm để giảm kích thischm tránh gây tăng áp lực nội sọ 
Xử trí 
Độ 1 có thể đt ngoại trú, độ 2 phải nhập viên đt 
Độ 1: 
 Đt ngoại trú 
 Hạ sốt, giảm đau bằng Para 
 Vệ sinh răng miệng 
 Nghỉ ngơi, tránh kích thích, 
 Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 7 ngày đầu của bệnh 
 Dặn dò những dấu hiệu cần tái khám ngay 
 Sốt cao ≥ 39 
 Thở mệt 
 Giật mình, rung chi, chới với, quấy khóc, bứt rứt 
 Co giật, hôn mê 
 Yếu chi 
 Da nổi bông 
Độ 2: 
2a 
 Phenobarbital 5-7mg/kg uống hay TB 
 Nghỉ ngơi, tránh kích thích 
 Theo dõi M, NĐ, H , tri giác, ran nổ, SpO2 mxỗi 6-8 g 
 Theo dõi sát phát hiện đt biến chứng 
2b 
 An thần Phenobarbital 10mg/kg TB hay TTM 
 Nghỉ ngơi, tránh kích thích 
 Thở oxy, nằm đầu cao 30 độ, cổ thẳng 
 Theo dõi M, NĐ, H , tri giác, ran nổ, SpO2 mỗi 4-6 g 
 Dùng Immunoglobulin 
 Ngày 1: 1g/kg TTM trong 6-8g 
 Ngày 2: đánh giá lại nếu trở về độ 2a hay độ ko dùng, nếu còn ở độ 2b hay độ 3 tiếp tục dùng 
1g/kg TTM trong 6-8g 
Độ 3: 
 Phenobarbital: nếu có kích thích 10-20 mg/kg pha trong Glucose 5% TTm trong 30-60 phút 
 Chống phù não 
 Nằm đầu cao 30 độ, cổ thẳng 
130 
 Thở oxy, nếu ko hiệu quả nên đặt NKQ sớm và thở máy khi SpO2 < 92% hay PaCO2 ≥ 50 
mmHg 
 Khi thở máy cần tăng thông khí. Giữ PaO2 90-100 mmHg va PaCO2 25-35 mmHg (PaCO2 
thấp làm co mạch não, giảm lƣu lƣợng máu lên não gây giảm áp lực nội sọ 
 Hạn chế dịch: tổng dịch bằng ½-3/4 nhu cầu bình thƣờng 
 Điều chỉnh rối loạn nƣớc, điện giải, toan kiềm và đƣờng huyết, lƣu ý hạ Na máu và hạ đƣờng huyết 
 IGIV 1g/kg/ngày TTM trong 6-8g x 2 ngày 
 Dùng Dobutamin khi mạch ≥ 170 lần/phút, bắt đầu 5µg/kg/ph, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi 
hiệu quả 
 Theo dõi M, NĐ, H , tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 1-2 giờ 
Độ 4: 
 xử trí tƣơng tự độ 3, ko dùng IGIV 
 Điều trị sốc 
 Thở oxy 
 Truyền dd điện giải (NaCl 0.9% hoặc LR) 5ml/kg/15 ph, nếu ko có CVP theo dõi sát dấu hiệu 
phù phổi (dấu hiệu SHH, sùi bọt hồng, ran phổi) 
 Khi có CVP, điều chỉnh dịch theo hƣớng dẫn CVP và theo đáp ứng lâm sàng 
 Sd vận mạch: 
o Dopamin TTM bắt đầu 5µg/kg/ph, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi hiệu quả, 
tối đa 10 µg/kg/ph 
o Phối hợp thêm Dobutamin 5µg/kg/ph, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi hiệu 
quả, tối đa 20 µg/kg/ph 
 Điều trị SHH 
 Thông đƣờng thở, hút sạch đàm dãi\ 
 Thở oxy nếu khó thở hoặc hôn mê, duy trì SpO2 trên 92% 
 Đặt NKQ sớm, cho thở máy nếu có cơn nhƣng thở hoặc thất bại với oxy, tránh thiếu oxy máu 
kéo dài làm tăng tình trạng phù não và tổn thƣơng đa cơ quan dẫn đến tử vong 
Kháng sinh: khi ko loại trừ nhiễm trùng huyết, VMNM hoặc có bội nhiễm 
PHÒNG NGỪA 
 Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, 
nƣớc tiểu, nƣớc bọt) 
 Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà 
 Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu tiên 
131 
VIÊM MÀNG NÃO MỦ 
I.TÁC NHÂN 
 Thƣờng gặp : Hib, PC, NMC 
 Theo tuổi 
<3m Strep B, gr(-) Ecoli, listeria monocytogenes 
3m-6y Hib, PC, NMC 
6y-15y PC, NMC 
Cơ địa 
Vô lách Hib, PC, NMC 
Ghép thận, lympho T, hodgkin listeria monocytogenes 
Thiểu C5, C6 NMC 
Phẫu thuật Strap, Vi trung bệnh viện 
II.LÂM SÀNG 
 Theo tuổi và thời gian bệnh 
 1. Nhiễm trùng : triệu chứng nhiễm siêu vi sốt, vẻ mặt nhiễm trùng 
 2. Hệ thần kinh Tw: 
 *HC Màng não: 
 -Trẻ lớn: ói mửa, nhức dầu, táo bón.Khám cổ gƣợng, Kernig, Brudzinskie 
 - Nhũ nhi và sơ sinh: quấy khóc, rên rỉ, li bì, ói sốt, bỏ bú. Khám thóp phồng, tăng cảm da, 
rối loạn PXNP, cổ gƣợng (nhũ nhi) 
 *HC não :co giật , co gồng, RLTG, TK khu trú, TALNS 
 *HC tủy sống: liệt mền 2 chi dƣới, hai chi trên, tứ chi. 
IIICẬN LÂM SÀNG 
CĐ CDTS: 
 Nghi ngờ hoặc chƣa loại trừ nhiễm trùng hệ TKTW 
 Sốt + bất kỳ dấu tổn thuwong TKTW 
 Sốt kéo dài chƣa rõ nguyên nhân 
 Trẻ sơ sinh bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. 
CCĐ 
o TALNS 
o Rối loạn huyết động học 
o RL đông máu 
o Co giật chƣa kiểm soát 
o SHH 
o Nhiễm trùng tại vị trí chọc dò 
CDTS lần 2 
 Đáp ứng lâm sang kém với điều trị KS thích hợp sau 24-36h 
 Sốt kéo dài, sốt tái phát 
 VMNM do trực khuẩn Gr - 
132 
1.DNT : sinh hóa, tế bào, latex, cấy , IgM ; JEV, HSV1, EV1, EV71, PCR 
 DN tủy bình thƣờng VMNM 
Tuổi So sinh Ngoài sơ sinh 
Màu sắc Trắng vàng trong , 
hồng nhạt 
Trắng trong Mờ hăOcj đục nhƣ nƣớc vo 
gạo 
Đạm (g/l) 0.5-1 <0.3 tăng 
Đƣờng mg% 30-40 
( >=1/2 đƣờng máu) 
50-60 Giảm 
Tế bào BC <30 <10 Tăng đa số Neu 
lactate >4mmol/l 
Cấy Dƣơng 70-80% 
 Nhuộm gr 
PC Song cầu gr + 
NMC song cầu Gr - 
Hib Cầu trực trùng gr - 
Strep B Trực cầu trùng hay cầu trùng gr + 
L.monocytogenes Trực cầu trùng hay cầu trùng gr - 
2.Xn Máu : a.CTM 
hct Giảm trong bệnh nặng 
BC Tăng cao, chuyển trái, 
TC Tăng do viêm và nhiễm trùng nặng 
b.Phết máu : bạch cầu đũa, hạt độc, không bào trong nguyên sinh chất của neu 
c.CRP tăng 
d. cấy máu : giúp chọn lựa KS thay thế KS ban đầu 
e.đƣờng máu cùng lúc với PL 
f .ion đồ máu : Na giảm do thiếu ( nôn, ói, tiêu chảy), pha loãng (ADH, truyền dịch) 
3.Tìm kháng nguyên hòa tan vt máu bằng pứng ngƣng kết latex 
4.Nhuộm gr và cấy sang thƣơng da. 
5.XQ phổi : tìm tác nhân 
6..XN hình anh học 
 CD trong khi điều trị: 
 Gia tăng kích thƣớc vòng đầu, co giật, tri giác u ám kéo dài > 72h từ lúc điều trị 
 Cấy DNT + kéo dài mặc dù dùng KS thích hợp 
 C DNT tăng kéo dài ở thời điểm đã hoàn tất điều trị 
 VMN tái phát. 
133 
IV.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Virus Khởi phát cấp, 1-2d, diễn tiến nhanh đến tổn thƣơng não không 
hồi phục 
Lao, nấm KST Bệnh cảnh kéo dài trên cơ địa SGMD 
V.ĐIỂU TRỊ 
Nguyên tắc 
 Sử dụng sớm KS 
 Nhạy cảm với VT gây bệnh 
 Loại diệt khuẩn 
 Đạt nồng độ diệt trùng: liều cao, đƣờng TM, không giảm liều trong lúc điều trị 
PC 
Hib 
Cefotaxime 200mg/kg/ngày 10-14 ngày 
ceftriaxone 100mg/kg/ngày 5-7 ngày 
NMC Amoxicilline 
(C3 nhƣ trên 
200mg/kg/ngày 5-7 ngày 
Strap oxacilline 200mg/kg/ngày 
Vancomycine 60mg/kg/ngày 
L.monocytogenes Ampicilline +/- 
Genta 
200mg/kg/ngày 
+/- 5-7mg/kg/ngày 
14-21 ngày 
VITIÊN ƢỢNG 
Mức độ ý thức tại thời điểm nhập viện GCS 
Tác nhân gây bệnh cho nguy cơ TV và di chứng PC > NM, Hib 
Co giật phức tạp và kéo dài Sau 72h KS thích hợp 
Đƣờng DNT <20mg% luc NV 
DNT chậm về vô trùng Cấy + sau 16-18h KS thích hợp 
Tổn thƣơng thính lực PC 31% 
NMC 11% 
Hib 6% 
Các dấu hiệu tại thời điểm NV Mất thính lực, co giật, liệt, dấu TK 
khác 
Chọn KS ban đầu dựa 
1.KNHT 
2.Nhuộm gr 
3.Lâm sàng và lứa 
tuổi 
134 
TIÊU HÓA 
135 
TIÊU CHẢY 
13. Định nghĩa : 
Đi tiêu fân lỏng tóe nƣớc hay có máu > 2 lần trong 24h 
Phân lỏng là fân có hình của vật chứa 
14. Tác nhân gây bệnh: 
Vius: 
Rotavirus: tác nhân chính ở trẻ <2tuổi 
Rota có 4 type, khi bị ơ thể chị đáp ứng 1 type 
Vi khuẩn: 
E.coli (25%): 
 ETEC: Enterotoxigenic Escherichia Coli: sinh độc tố ruột(quan trọng/nư c đang phát triển) 
 EAEC: Enteroadherent EC: bám dính 
 EPEC: Enteropathygenic EC: gây bệnh 
 EIEC: Enteroinvasive EC: xâm lấn 
 EHEC: Enterohemorhagia EC: gây chảy máu ruột 
Shigella: 
4 nhóm huyết thanh: 
S.Plexneri: ở các nư c đang phát triển 
S.Dysenteria: type I thường gây bệnh rất nặng 
S.Boydi 
S.Sonei. 
Campylobacter jejuni: 
Samonella k gây thƣơng hàn 
Vibrio Cholerae O1: gây dịch 
KST: 
Entamoeba histolytica: thƣờng ở hồi tràng-đại tràng, chỉ điều trị khi tìm thấy thể hoạt động 
Giadia lamblia: bám dính: teo nhung mao tiêu chảy, kém hấp thu 
Cryptosporidium: ở ngƣời SGMD 
15. Cơ chế: 
 Xâm nhập: Shigella, EIEC, EHEC, Campylo, Samonella, Entamoeba, 
 Bám dính: EPEC, EAEC, Rota, Crypto, Giadia, tả 
 Xuất tiết: tả, ETEC,  
 Campy, Samonnella, Shigella có 2 cơ chế: xuất tiết và xâm nhập 
 Tả có 2 cơ chế: bám dính và xuất tiết 
16. Phân loại: 
a. TC cấp: 
Thƣờng 5-7ds, k quá 14 ngày 
136 
Hậu quả: 
 Mất nƣớc 
 RL điện giải: hạ Na, kali 
 Toan chuyển hóa 
 Hạ ĐH 
 Suy thận cấp 
 SDD 
b. Hội chứng lỵ 
Đi tiêu nhiều lần fân đàm máu (HC, C) (xác suất gặp 10-20%) 
Tính chất fân 
Tổn thƣơng cao: ruột non: nhiều nƣớc 
Thấp: it nƣớc, mót rặn 
Hậu quả: 
 Nhiễm trùng nhiễm độc 
 Mất nƣớc điện giải: k bằng TC cấp 
 SDD 
Hƣớng điều trị 
 Kháng sinh 
 ù nƣớc điện giải 
 Dd fù hợp 
c. TC kéo dài: 
≥ 14ds, nếu trong đó có 2 ngày fân bt thì đợt tiêu chảy tiếp theo tính nhƣ đợt mới 
Cơ chế: TC dài ngày niêm mạc kém hồi fục giảm hấp thu 
Hội chứng nhung mao cùn 
Yếu tố làm bị TC kéo dài: 
 SDD 
 Chế độ ăn k hợp tuổi 
 Kháng sinh kéo dài 
 Nhiễm trùng TH nhìu lần 
Yếu tố nguy cơ: 
 < 1tuổi 
 Nuôi bằng sữa bò 
 SGMD: SDD, IDS, 
Hậu quả: 
 SDD 
 Mất nƣớc điện giải: k bằng TC cấp 
 Bội nhiễm: tử vong cao 
Hƣớng điều trị 
 Tăng cƣờng chế độ dd fù hợp 
 ù nƣớc điện giải 
 Điều trị bội nhiễm nếu có 
137 
Tình trạng mất nƣớc 
2/4 
Li bì khó đánh thức 
Mắt trũng 
Uống kém hay k thể uống 
Véo da mất rất chậm≥ 2s 
MẤT NƢỚC N NG 
10% trọng lƣợng 
Phác đồ C 
2/4 
Vật vã, kích thích 
Mắt trũng 
Uống háo hức, khát 
Véo da mất chậm 
CÓ MẤT NƢỚC 
5-10% trọng lƣợng 
Phác đồ B 
Không đủ dấu hiệu của 2 loại trên KHÔNG MẤT NƢỚC Phác đồ A 
Tiêu chảy ≥ 14ds 
Có mất nƣớc 
TIÊU CHẢY KÉO DÀI 
N NG 
 Điều trị mất nƣớc trƣớc khi chuyển, 
trừ trƣờng hợp phân loại nặng khác 
 Chuyển đến BV 
Không mất nƣớc TIÊU CHẢY KÉO DÀI 
 Hƣớng dẫn cách nuôi trẻ bị TC kéo 
dài 
 Khám lại trong 5ds 
Có máu trong phân 
Có máu trong phân LỲ 
 Điều trị KS uống 5ds 
 Khám lại trong 2 ngày 
17. CLS: 
Ion đồ, ĐH 
Chức năng thận khi nghi suy thận 
SA bụng: tiêu máu, đau bụng, chƣớng bụng, ói nhìu 
XQ bụng KSS: bụng chƣớng 
ECG: kali ≥ 6.5 hay ≤ 2.5 
18. Phác đồ 
Phác đồ A: tại nhà, 3 biện fáp 
1.Uống nhìu nƣớc fòng mất nƣớc 
ORS 1 gói NaCl 3.5g 
KCl 1.5g 
Trisodium citrat 2.9g 
Glucose 20g 
Hoặc: nƣớc mặn ngọt: 3g muối + 18g đƣờng + 1L nƣớc 
Nƣớc cháo muối: 3g muối + 80g bột/gạo + 1.2L nƣớc 
Nƣớc dừa muối: 3g muối + 1L nƣớc dừa 
Uống 10ml/kg sau mỗi lần tiêu chảy 
138 
2.Tiếp tục cho trẻ ăn: 
Bú mẹ: tiếp tục 
Bú sữa bò: < 6th: bú bt + 100-200ml nƣớc chín 
Nấu kỹ thức ăn, nhuyễn, dễ tiêu chia 6 bữa 
Sau khi hết TC, ăn thêm 1 bữa trong ngày ít nhất 2ws 
3.Theo dõi tại nhà 
Trong 2 ngày, có 1/6 dấu hiệu sau đi khám 
 Sốt cao 
 Khát nƣớc 
 Ăn, bú kém 
 Ói nhìu 
 Phân có máu 
 Phân nhìu nƣớc, tiêu nhìu lần 
Phác đồ B: y tế địa phƣơng 
 ORS 75ml/kg trong 4 giờ 
 Sau 4h đánh giá lại 
 Hết mất nƣớc phác đồ A 
 Còn mất nƣớc: phác đồ B lần 2, nhƣng k nhịn sữa bò nhƣ lần 1 + hƣớng dẫn cho ăn nhƣ fác đồ A 
 Mất nƣớc nặng: phác đồ C 
< 2tuổi uống bằng mcf mỗi 1-2ph. Nếu trẻ ói, ngưng 5-10ph, cho uống chậm hơn mỗi 2-3ph 
Phác đồ C: BV 
TTM: LR tốt nhất, có thể NaCl 
Tuổi Bù nhanh Bù chậm 
<12th 
>12th 
30ml/kg/h 
30ml/kg/30ph 
70ml/kg/5h 
70ml/kg/2.5h 
Nếu trẻ tỉnh táo, uống đƣợc thì kết hợp TTM với uống 5ml/kg/h 
Nếu ở địa phƣơng k TTM đƣợc nhỏ giọt ORS qua thông mũi dạ dày hoặc ống nhỏ giọt 20ml/kg/h 
19. Kháng sinh 
Chỉ định 
 Nghi ngờ tả: fân nhìu nƣớc, đục nhƣ vo gạo, mất nƣớc nhanh, trong vùng dịch 
 Phân có máu 
Tiêu đàm máu chƣa biến chứng, chƣa điều trị 
Cotrimoxazole 5 ngày (k sử dụng cho trẻ <1th có vàng da, sanh non) 
Theo dõi 2 ngày Đáp ứng: đủ 5ds 
Không đáp ứng: chuyển cipro 15mg/kg x 2 lần/d x 3ds 
Theo dõi 2 ngày Đáp ứng: đủ 3 ngày 
Không đáp ứng: kháng sinh đồ, đổi sang ceftriaxone 
139 
Nặng có biến chứng 
< 2 th: ceftriaxone 50-100mg/kg TTM 1 lần x 5 ngày 
2th – 5 tuổi: cipro (u) liều nhƣ trên 
Không uống đƣợc cipro 20-30mg/kg chia 2 lần x 5 ngày 
Theo dõi 2 ngày, nếu k đáp ứng 
Cấy (+): theo KSĐ 
Cấy (-): ceftriaxone 
Dùng Metronidazole cho trẻ tiêu máu đ đổi 2 lần kháng sinh mà k bớt ho c thực sự nhiễm amib 
Metro viên 250mg: amib: 10mg/kg x 3 
Giadia: 5 mg/kg x 3 
Túm lại điều trị TC cấp: 
1. Xử trí cấp cứu nếu có: co giật 
2. Hạ đƣờng huyết: uống nƣớc đƣờng 50ml (1mcf đƣờng) hoặc TTM Glu 10% 5ml/kg/15ph 
3. Toan CH: bù NaHCO3 khi pH < 7.2 hoặc HCO3
- 
< 15mEq/L, theo công thức 
HCO3 mmol= base excess x 0.3 x P(kg) 
1 ml NaHCO3 8.5% = 1mmol HCO3 
4. Điều trị mất nƣớc 
5. Kháng sinh khi có CĐ 
6. Hỗ trợ: 
7. 4h đầu bù nƣớc k cho ăn gì ngoài sữa mẹ 
8. Phác đồ nên cho ăn sau 4h điều trị 
9. Cho ăn nhƣ phác đồ A