Bài giảng Ngộ độc paraquat

141 
BÀI 12 
NGỘ ĐỘC PARAQUAT 
TS. Nguyễn Trung Nguyên 
1. ĐẠI CƯƠNG 
- Paraquat, tên khoa học là1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium, thuộc nhóm chất 
diệt cỏ tác dụng nhanh và không chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, nó xúc tác chuyển 
hóa, đơn electron, gây ra phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, peroxy hóa lipid. 
Kết quả là sinh ra các gốc tự do OH, superoxid,, H2O2 gây hủy hoại tế bào: phổi, 
thận, gan, tim. Hậu quả suy đa tạng xảy ra trong vài giờ đến vài ngày. Nồng độ 
đỉnh trong máu sau uống từ 2 đến 4 giờ. 
- Tỉ lệ tử vong rất cao, nói chung 70-90%. 
- Vì oxy và NADPH tham gia vào quá trình chuyển hóa gây độc, thở oxy đẩy 
nhanh quá trình xơ hóa tại phổi làm cho bệnh nặng lên. 
2. NGUYÊN NHÂN 
- Tự tử là nguyên nhân hay gặp nhất, thường gặp ở đối tượng thanh thiếu niên. 
Đôi khi gặp một bệnh nhân uống nhầm do say rượu hay nhầm do bảo quản 
paraquat trong chai lọ đựng thông thường. 
- Có thể gặp ngộ độc ở trẻ em do nhâm lẫn với nước uống. 
3. CHẨN ĐOÁN 
3.1. Lâm sàng 
- Hỏi bệnh sử: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa đựng dung 
dịch màu xanh, dung lượng 100ml, 500ml, 1000ml, hàm lượng 20% hoặc 5%. 
Tên hoạt chất là paraquat (1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium). 
- Lâm sàng: 
+ Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. 
Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày loét 
miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn. 
+ Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, 
phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến 
triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen. 
+ Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc do 
rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độc nặng 
hơn. 
+ Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có 
thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục. 
142 
+ Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn ,tràn 
khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trêm tim. Ngừng tim trong ngày đầu 
tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (>50ml) 
- Chia 3 mức độ 
+ Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%) 
. Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng. 
. Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột gây viêm, chảy máu 
đường tiêu hóa. 
. Suy hô hấp: có thể xảy ra rất sứm hoặc muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ 
nhiễm. Biểu hiện sớm như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc 
hoặc HC suy hô hấp cấp. 
. Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu 
(95% tử vong). 
. Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận. 
. Nhanh xoang, LN thất, suy tim. 
. Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thân não. 
. Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3 dòng. 
. Tử vong do suy đa tạng trong thời gian tính bằng giờ, tối đa vài ngày. 
+ Ngộ độc trung bình: Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, tương 
đương 5-10ml dd 20%) 
. Bệnh cảnh âm thầm hơn. 
. Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản 
. Suy hô hấp dần dần, phổi bình thường vài ngày đầu sau đó thâm nhiễm, mờ 
hai phổi. Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiều tuần. 
. Tổn thương thận nặng dần, creatinin tăng nhanh khác thường, không tương 
xứng với tăng urê. 
. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng từ 1 đến 5 tuần. 
. Ngộ độc nhẹ: Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống <1g, <5ml dd 20%) 
. Bệnh cảnh nhẹ, thường chỉ triệu chứng tiêu hoá. Có thể hồi phục hoàn toàn. 
3.2. Cận lâm sàng 
a. Xét nghiệm paraquat 
- Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu (dương 
tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu có suy thận). 
+ Test dithionite: lấy 10 ml nước tiểu, cho 1 ml NH3 25% vào, sau đó cho 3g 
143 
natridithionide vào ngoáy đều, nếu nước tiểu có màu xanh lam là dương tính 
+ Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu. Nồng độ 
nặng, nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu 
- Định lượng : paraquat trong máu trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5 mg/L 
là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao 
b. Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động 
mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi. 
3.3. Chẩn đoán xác định 
Chẩn đoán ngộ độc paraquat khi có hai trong ba tiêu chuẩn sau: bệnh sử uống 
paraquat, lâm sàng loét lưỡi, họng và xét nghiệm paraquat dương tính. 
3.4. Chẩn đoán phân biệt 
- Ngộ độc các chất ăn mòn đường tiếu hóa khác : bỏng axít, kiềm 
- Ngộ độc các thuốc diệt cỏ lành tính khác : gây loét miệng họng và đường 
tiêu hóa nhưng không gây tổn thương tạng và gây tử vong: glyphosate 
- Ngộ độc nereistoxin: là hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính 
ăn mòn, các triệu chứng tiêu hóa xuất hiện nhanh, ồ ạt gây bệnh cảnh sốc, tử vong 
nhanh do suy đa tạng. 
4. ĐIỀU TRỊ 
Các biện pháp tẩy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm 
càng tốt, không để biện pháp này ảnh hưởng đến biện pháp khác. 
4.1. Hạn chế hấp thu độc chất 
- Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt. 
- Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh. 
- Các chất hấp phụ: 
+ Than hoạt đơn liều : 1g/kg/lần, sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt. 
+ Fuller’s earth : người lớn 100-150g, trẻ em 2g/kg, pha tỷ lệ 1 phần thuốc + 
2 phần nước theo trọng lượng. 
+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống. 
4.2. Tăng thải trừ chất độc 
- Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu đảm 
bảo 200ml/h. Tránh phù phổi cấp do quá tải dịch. 
- Lọc hấp phụ máu : khi paraquat còn dương tính. Ưu tiên càng sớm càng tốt, 
tốt nhất trước 8 giờ. 
- Các loại quả lọc hấp phụ: cột than hoạt hoặc cột resin tùy theo khả năng của 
từng cơ sở, đã giảm được tỷ lệ tử vong xuống dưới 50%. 
144 
- Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên 
tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquat máu. 
- Liệu pháp ức chế miễn dịch 
+ Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 
2 giờ). Trong 3 ngày và Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 
5%, truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày. 
+ Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm TM, sau 
giảm dần liều và ngừng. 
+ Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên x 3 ngày, 
nhắc lại cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu 
lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l). 
- Các thuốc chống ôxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng 
+ N-acetylcystein tĩnh mạch: là chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn 
quá trình xơ phổi gây ra do các gốc oxy tự do. 
+ Vitamin E : 300mg x 2 lần/ngày, uống. 
+ Deferioxamine (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha 
với 500ml glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày. 
- Điều trị hỗ trợ 
+ Cung cấp thêm oxy khi PaO2 <40mmHg hoặc SpO2 <80%. 
+ Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị. Ưu tiên đường tĩnh mạch. 
+ Giảm đau : bậc 2, bậc 3 
+ Dinh dưỡng đường tĩnh mạch : dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh 
mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp. Ngoài tác 
dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp phụ. 
+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội 
điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc. 
5. TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG 
- Tiên lượng nặng nguy cơ tử vong nếu uống paraquat số lượng > 20 mg/kg 
(5ml, bệnh nhân 50 kg), rửa dạ dày và than hoạt muộn hoặc không đúng kỹ thuât 
đặc biệt lọc máu hấp phụ muộn sau 8 giờ. 
- Các biến chứng có thể gặp: suy hô hấp, xơ phổi tiến triển, suy thận, viêm gan. 
Tổn thương gan thận có thể hồi phục được. Tổn thương phổi không hồi phục thường 
là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Nếu bệnh nhân sống sót qua những ngày 
đầu tiên phổi sẽ tiến triển xơ hóa và gây ra bệnh lý phổi hạn chế. 
145 
6. PHÒNG BỆNH 
- Bảo quản thuốc diệt cỏ ở nơi xa tầm tay của trẻ. 
- Không đựng paraquat trong các chai lọ thông thường hoặc chai lọ dán nhãn 
đồ ăn nước uống 
- Chỉ sử dụng dạng chế phẩm nồng độ thấp 5%. Tránh dùng các loại có nồng 
độ cao như 20% hay 50% 
Câu hỏi lượng giá 
Chọn một hoặc nhiều ý đúng: 
1. Chẩn đoán nhanh một bệnh nhân uống paraquat dựa vào: 
A. Bệnh nhân uống hóa chất trừ cỏ, dụng dịch màu xanh lam, đựng trong lọ 
nhựa. 
B. Sau uống có nôn, đau rát, bỏng niêm mạc miệng, họng, xơ phổi tiến triển. 
C. Xét nghiệm nhanh nước tiểu sử dụng dithionite thấy nước tiểu chuyển màu 
xanh lam. 
D. Tất cả các ý trên. 
Đáp án: D 
2. Đặc điểm mô học đặc trưng với phổi trong ngộ độc paraquat là: 
A. Tràn khí màng phổi 
B. Tràn dịch màng phổi 
C. Viêm phổi 
D. Tổn thương, sau đó xơ phổi tiến triển không hồi phục 
Đáp án: D 
3. Biện pháp xử trí thích hợp với bệnh nhân uống 2 ngụm hóa chất trừ cỏ 
paraquat, vào trạm xã xã sau 30 phút là: 
A. Gây nôn hoặc rửa dạ dày ngay 
B. Uống than hoạt 
C. Truyền dịch nhanh, lợi tiểu, sau đó khẩn cấp chuyển đến bệnh viện có điều 
kiện lọc máu 
D. Cả 3 ý trên 
Đáp án: D 
4. Biện pháp xử trí thích hợp với bệnh nhân uống 2 ngụm hóa chất trừ cỏ 
paraquat, vào bệnh viện tỉnh sau 3 giờ là: 
A. Nhanh chóng rửa dạ dày trong thời gian chuẩn bị lọc máu. 
146 
B. Bài niệu tích cực trước, trong và sau khi lọc máu 
C. Lọc máu cấp cứu theo điều kiện có tại chỗ 
D. Cả 3 ý trên 
Đáp án: D 
5. Biện pháp lọc máu nào được lựa chọn hàng đầu trong điều trị ngộ độc 
paraquat: 
A. Lọc máu thẩm tách 
B. Thay huyết tương 
C. Lọc máu siêu lọc liên tục 
D. Lọc máu hấp phụ 
Đáp án: D 
6. Các kết hợp thuốc nào sau đây được chứng minh có hiệu quả nhất 
trong chống xơ phổi do ngộ độc paraquat: 
A. Methylprednisolon, cyclophosphamide sau đó dexamethasone 
B. Hydrocortison, deferoxamine 
C. N-acetylcysteine, vitamin C 
D. Vitamin E 
Đáp án: A 
7. Nguyên nhân gây tử vong chính thường gặp trong ngộ độc paraquat: 
A. Loét, thủng thực quản, tràn khí màng trung thất, màng phổi. 
B. Suy thận, suy gan cấp 
C. Tổn thương phổi, xơ phổi tiến triển không hồi phục 
D. Suy đa tạng 
Đáp án: C và D 
147 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Alvin C. Bronstein (2004), ”Herbicides”, Medical toxicology, 3rd edition, 
Lippincott William and Wilkins, P. 1515-1529. 
2. Brent R. Ekins, Richard J. Geller (2001), ”Paraquat and diquat”, Clinical 
toxicology, WB. Saunders company, P. 841-847. 
3. James F. Winchester (1998), “Paraquat and the bipyridyl herbicides”, 
Clinical management of poisoning and drug overdose, 3rd edition, WB. Saunders 
company, P. 845-855. 
4. POISINDEX® Managements (2010), “Paraquat”, MICROMEDEX 1.0 
(Healthcare Series), 1974-2010 Thomson Reuters. 
5. R. J. Dinis-Oliveira (2008), “Paraquat Poisonings: Mechanisms of Lung 
Toxicity, Clinical Features, and Treatment”, Critical Reviews in Toxicology, 
Informa Healthcare USA, Inc., ISSN: 1040-8444 print / 1547-6898 online, 38, P. 
13–71. 
6. Rebecca L. Tominack, Susan M. Pond (2011), “Herbicides”, Goldfrank’s 
toxicologic emergencies, 7th edition, Mc Graw-Hill, P. 1393-1410. 
7. National Poisons Centre of New Zealand (2014), “Paraquat”, TOXINZ 
poison information.