Bài giảng Hướng dẫn đọc điện tim - Trần Đỗ Trinh

HƢỚNG DẪN 
ĐỌC ĐIỆN TIM 
Giáo sư Trần Đỗ Trinh 
Tặng các bạn quan tâm đến điện tâm đồ - Đặc biệt các 
bạn cao học Nội 12 – Đại học Y Dược Huế. 
DINHTUAN 
11/1/2008 
P a g e | 2 
2 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
MỤC LỤC 
CHƢƠNG MỘT ............................................................................................................................ 8 
NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN ............................................................................................ 8 
PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ................................................................................. 8 
ĐỊNH CHUẨN ......................................................................................................................... 9 
CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM .......................................................................... 11 
SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ..................................................................................... 11 
Mắc điện cực ...................................................................................................................... 12 
NHĨ ĐỒ ................................................................................................................................... 12 
THẤT ĐỒ ............................................................................................................................... 13 
A- KHỬ CỰC..................................................................................................................... 13 
B- TÁI CỰC ....................................................................................................................... 15 
TRUYỀN ĐẠT NHĨ THẤT .................................................................................................. 16 
CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG ................................................................................ 17 
ĐIỆN TRƢỜNG TIM ........................................................................................................ 17 
KỸ THUẬT ĐẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN .......................... 17 
CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO ...................................................................................... 18 
CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU ............................................................................................. 18 
CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI .................................................................. 20 
CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM ................................................................................ 21 
CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC ........................................................................................... 23 
CHƢƠNG HAI............................................................................................................................ 25 
HƢỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ ........................................................................ 25 
CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI LẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ...................................... 26 
A- GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ SAI LẦM .................................................................................. 26 
B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC .................................................................. 27 
C- CÁC ẢNH HƢỞNG TẠP BÊN NGOÀI .................................................................... 28 
TÍNH TẦN SỐ TIM ............................................................................................................... 30 
1. Dùng thƣớc tần số .......................................................................................................... 30 
P a g e | 3 
3 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
2. Dùng bảng tần số............................................................................................................ 31 
3. Dùng công thức tần số ................................................................................................... 31 
TRỤC ĐIỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM .............................................. 32 
TAM TRỤC KÉP BAYLEY ............................................................................................. 33 
Vòng tròn đánh mốc ........................................................................................................... 33 
Luận thuyết hình chiếu....................................................................................................... 34 
Tìm trục điện tim, góc α .................................................................................................... 34 
TRỤC ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG ..................................................................................... 35 
TRỤC ĐIỆN TIM BỆNH LÝ ................................................................................................ 36 
Trục phải ............................................................................................................................. 36 
Trục trái............................................................................................................................... 37 
CÁC TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM .................................................................................. 38 
Phân loại các tƣ thế điện học của tim................................................................................ 38 
Tim xoay xung quanh trục ngang ...................................................................................... 40 
TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƢỜNG HỢP BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH 
LÝ.................................................................................................................................................... 41 
Ở ngƣời bình thƣờng .......................................................................................................... 41 
Ở ngƣời có bệnh tim........................................................................................................... 41 
PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG CÁC SÓNG ............................................................................. 42 
SÓNG P ................................................................................................................................... 44 
SÓNG P BÌNH THƢỜNG ..................................................................................................... 44 
Hình dạng và biên độ ......................................................................................................... 44 
Thời gian ............................................................................................................................. 45 
SÓNG P BỆNH LÝ ................................................................................................................ 45 
1. Khi P bị biến dạng .......................................................................................................... 45 
2. P âm ở D1, aVL, V5, V6 ................................................................................................. 45 
3. P thay đổi hình dạng trên cùng một chuyển đạo .......................................................... 45 
4. P cao > 2,5mm và nhọn ................................................................................................. 45 
5. P rộng (> 0,12s) .............................................................................................................. 45 
6. Khi P biến mất (P đồng điện) ........................................................................................ 45 
KHOẢNG PQ ......................................................................................................................... 46 
P a g e | 4 
4 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
Cách đo ............................................................................................................................... 46 
Khoảng PQ bình thƣờng ......................................................................................................... 47 
Khoảng PQ bệnh lý................................................................................................................. 47 
1. PQ dài ra ......................................................................................................................... 47 
2. PQ bị “đứt” ..................................................................................................................... 48 
3. PQ ngắn hơn bình thƣờng (< 0,12s).............................................................................. 48 
PHỨC BỘ QRS ...................................................................................................................... 49 
MÔ TẢ KÝ HIỆU VÀ ĐO ĐẠC CÁC SÓNG ................................................................ 49 
PHỨC BỘ QRS BÌNH THƢỜNG ........................................................................................ 52 
Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 52 
Ở các chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................... 53 
Thời gian ............................................................................................................................. 54 
PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ ..................................................................................................... 55 
ĐOẠN ST ................................................................................................................................ 57 
Vị trí của ST có thể là: ....................................................................................................... 57 
ĐOẠN ST BÌNH THƢỜNG.................................................................................................. 59 
ĐOẠN ST BỆNH LÝ ............................................................................................................. 59 
SÓNG T ................................................................................................................................... 60 
Biên độ ................................................................................................................................ 61 
SÓNG T BÌNH THƢỜNG..................................................................................................... 61 
SÓNG T BỆNH LÝ ................................................................................................................ 62 
KHOẢNG QT ......................................................................................................................... 65 
Khoảng QT bình thƣờng .................................................................................................... 65 
Khoảng QT bệnh lý ............................................................................................................ 66 
SÓNG U .................................................................................................................................. 67 
Sóng U bệnh lý ................................................................................................................... 67 
CHƢƠNG BA ............................................................................................................................. 68 
TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG ............................................................................................. 68 
TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI ...................................................................................................... 68 
TĂNG GÁNH NHĨ PHẢI ...................................................................................................... 69 
TĂNG GÁNH HAI NHĨ ........................................................................................................ 69 
P a g e | 5 
5 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
TĂNG GÁNH THẤT TRÁI .................................................................................................. 70 
Ở các chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................... 70 
Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 71 
Đoạn STT............................................................................................................................ 71 
TĂNG GÁNH THẤT PHẢI .................................................................................................. 72 
Ở các chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................... 72 
Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 73 
Đoạn STT............................................................................................................................ 73 
TĂNG GÁNH HAI THẤT .................................................................................................... 73 
BLỐC NHÁNH ...................................................................................................................... 74 
Blốc nhánh trái hoàn toàn....................................................................................................... 74 
QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 75 
QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 75 
Đoạn STT............................................................................................................................ 75 
Blốc nhánh trái không hoàn toàn ........................................................................................... 76 
CÁC CHỨNG PHỐI HỢP ..................................................................................................... 76 
Blốc nhánh phải hoàn toàn ..................................................................................................... 76 
QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 76 
QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 77 
Đoạn STT............................................................................................................................ 77 
Blốc nhánh phải không hoàn toàn ......................................................................................... 77 
Các chứng phối hợp ................................................................................................................ 78 
Dày thất phải....................................................................................................................... 78 
Dày thất trái ........................................................................................................................ 78 
Bệnh mạch vành ..................................................................... ... u lên khi gắng sức. Nó có thể: nhiều ổ, có biên độ thấp, 
có QRS giãn quá 0,16s, có nhánh nội điện chậm nhiều, có Q rộng, có sóng một pha STT hỗn 
hợp 
Ngoại tâm thu cơ năng phần lớn là do rối loạn thần kinh thực vật (tim dễ bị kích động) hay 
do một phản xạ từ bộ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, đƣờng mật. Qua nghiên cứu trên 150 ca, chúng 
tôi thấy ngoại tâm thu cơ năng bao giờ cũng giảm đi hay mất hẳn khi làm gắng sức. 
P a g e | 96 
96 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
Ngoài ra, ngoại tâm thu còn có thể do: thiếu oxy, dùng digitalis, quinidin, procainamid, 
thuốc gây mê, 
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT 
Nhịp nhanh kịch phát là một loại nhịp nhanh phát ra đột ngột với tần số rất cao (trên 
140/phút). 
Theo thuyết cổ điển, tần số cao này là do những xung động từ một ổ lạc chỗ nào đó của cơ 
tim bị kích thích phát ra và cƣớp đƣợc quyền chỉ huy tim của nút xoang (vì phát xung nhanh hơn 
hẳn nút xoang). Do đó, cả về sinh bệnh học lẫn về dấu hiệu trên điện tâm đồ, nhịp nhanh kịch 
phát chính là mọt chuỗi những ngoại tâm thu liên tiếp kéo dài. 
Khi xung động xuất phát: 
– Từ tâm thất, ta gọi là nhịp nhanh thất. Trƣờng hợp này nhĩ vẫn đập riêng theo sự chỉ huy 
của nút xoang. 
– Từ các vùng trên tâm thất (nhĩ, nút nhĩ thất) thì ta gọi là nhịp nhanh kịch phát trên thất: ở 
đây, cả nhĩ lẫn thất đều phải đập theo sự chỉ huy của ổ kích phát. 
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
Đa số là đơn độc (Bệnh Bouveret) nghĩa là không kèm một tổn thƣơng tim nào khác. Do đó, 
có tiên lƣợng tốt. Chỉ trong 20 – 30% các ca mới có kèm một bệnh tim: thấp tim có viêm van 2 
lá, thiểu năng vành, cƣờng giáp. Cũng có khi do nhiễm độc, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, 
mệt nhọc, 
Triệu chứng (Hình 64): 
– Tần số tim rất nhanh, từ 140 đến 220/phút và rất đều. 
– Thất đồ QRST có hình dạng bình thƣờng, nhƣng cũng có khi ST chênh xuống, T âm ngay 
trong cơn hay sau cơn và mất đi vài ngày sau cơn. 
Đôi khi ta thấy QRS giãn rộng (thƣờng giống kểu blốc nhánh phải): đây là loại nhịp nhanh 
trên thất có dẫn truyền lệch hƣớng rất khó phân biệt với nhịp nhanh thất (xem mục sau). 
– Sóng P rất khó thấy vì nằm lẫn vào thất đồ. Một vài trƣờng hợp thấy đƣợc thì P có dạng 
khác với P ngoài cơn. Cả PQ cũng vậy. 
– Cơn nhịp nhanh bắt đầu rất đột ngột. 
– Cơn kết thúc cũng đột ngột và thƣờng tiếp vào đó có một đoạn ngừng tim mấy giây đồng 
hồ trƣớc khi trở về nhịp xoang. 
P a g e | 97 
97 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– Ấn nhãn cầu hay xoang cảnh: nhịp tim hoặc đột ngột trở về nhịp xoang nhanh (90 – 
120/phút) hoặc không biến đổi tí nào, rất ít khi có hình thái trung gian. 
– Điện tâm đồ ngoài cơn: QRS giống ở trong cơn, đôi khi có ngoại tâm thu trên thất với 
sóng P’ giống P trong cơn. Còn loại nhịp nhanh có dẫn truyền lệch hƣớng thì sau cơn QRS thu 
hẹp lại nhƣ bình thƣờng. Nếu không thu hẹp thì là có blốc nhánh thật kèm vào. 
Tiên lƣợng và điều trị 
Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cấp cứu nội khoa vì nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến 
chứng suy tim, ngất. Riêng ở trẻ còn bú, nhịp thƣờng rất nhanh (300/phút), dễ chết nếu không 
điều trị sớm bằng digitan liều cao. 
Trƣớc hết, bảo bệnh nhân đột ngột thay đổi tƣ thế, hoặc thở thật mạnh, hoặc nuốt một ngụm 
nƣớc nóng hay lạnh. Nếu không khỏi thì ấn nhãn cầu thất mạnh trong 1 – 5 phút. Nếu cũng 
không khỏi, nên dùng sốc điện (150 – 200W/s) hay digitan tiêm tĩnh mạch chậm (trẻ còn bú: 
Lanatoside 0,02mg/kg). Ngoài ra, còn có thể dùng propranolol, phenazolin, acetylcholin, 
NHỊP NHANH THẤT 
Ít gặp hơn nhịp nhanh trên thất nhƣng lại hay gắn bó hơn với một bệnh tim: nhồi máu cơ 
tim, hội chứng Adams Stokes, suy tim, và là biến chứng quan trọng của ngộ độc digitan. Ngoài 
ra còn xảy ra khi gây mê, dùng adrenalin, quinidin, điện giật; rất ít khi đi đơn độc. 
Triệu chứng (Hình 65) 
– Tần số tim khoảng 170/phút và có thể biến đổi lên xuống chút ít, khác với nhịp nhanh trên 
thất. 
P a g e | 98 
98 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và 
T trái chiều với QRS. 
Có khi có những phức bộ hỗn hợp (xem mục “Ngoại tâm thu thất”) hay nhát bắt đƣợc thất 
(xem mục “phân ly nhĩ – thất”). 
– P không thấy rõ ở hầu hết các ca. Chỉ ở một số ít ca, mới thấy đƣợc P; trƣờng hợp 
này ta thấy P có hình dạng bình thƣờng nhƣng tách khỏi QRS và đập theo tần số riêng 
khoảng 80/phút: đây là dấu hiệu chắc chắn nhất của nhịp nhanh trên thất nên ta phải cố 
hết sức tìm nó, nhất là ở các chuyển đạo có P rõ nhất (V1, V3R, V4R, chuyển đạo thực 
quản) bằng “phƣơng pháp tìm sóng P” (xem mục này). 
– Cơn thƣờng bắt đầu bằng một số ngoại tâm thu thất. 
– Cơn kết thúc không có đoạn ngừng tim nhƣ nhịp nhanh kịch phát trên thất. Trái lại, nó cứ 
chậm dần đi hoặc chuyển sang hình thức từng loạt ngoại tâm thu. 
Có những nhát bắt đƣợc thất hay nhát hỗn hợp chẩn đoán chắc chắn. 
– Ấn nhãn cầu không có tác dụng lên cơn nhịp nhanh thất. 
– Điện tâm đồ trƣớc hay sau cơn: QRST có thể bình thƣờng hay có blốc nhánh, nhƣng bao 
giờ cũng khác hẳn lúc trong cơn. Ngoài ra, nếu nó có những ngoại tâm thu thất có hình dạng 
giống nhƣ các phức bộ thất trong cơn hay có blốc nhĩ – thất hoàn toàn thì chẩn đoán chắc chắn là 
nhịp nhanh thất. 
Chẩn đoán phân biệt 
Bao giờ cũng phải làm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hƣớng 
bằng cách tìm ra sóng P với quy luật của nó (Hình 65). Nếu không thấy P thì phải tìm các dấu 
hiệu khác (xem trên) nhất là ấn nhãn cầu, nghe tim hay ghi tâm thanh đồ tìm tiếng dồn vang 
(cannon beats), ghi tĩnh mạch cổ để tìm tần số sóng a. Cực chẳng đã, nếu không phân biệt 
đƣợc thì nên điều trị bằng sốc điện, propranolol hoặc procainamide, vì chúng có tác 
dụng trên cả 2 loại nhịp nhanh; không dùng digitan vì nó chống chỉ định trong nhịp 
nhanh thất. 
Tiên lƣợng và điều trị 
Nhịp nhanh thất nếu kéo dài, thƣờng có tiên lƣợng xấu, nhất là khi xuất hiện ở một ca có 
bệnh tim nặng. 
Khi kéo dài, nó dễ chuyển sang rung thất hay ngừng tim đột ngột. Vì thế, phải cấp cứu khẩn 
trƣơng bằng sốc điện (150 – 200W/s), hay procainamide (0,5 – 1 gam dung dịch 100mg/1ml 
tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút). 
Ngoài ra, có thể dùng propranolol, phenazolin, lidocain, morphin. 
P a g e | 99 
99 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
Chống chỉ định digitan trong nhịp nhanh thất. 
RUNG THẤT 
Rung thất là tình trạng thất không bóp nữa mà từng vùng hay từng thớ cơ thất rung lên vì co 
bóp khác nhau do những ổ ngoại vị trong thất phát xung động loạn xạ gây ra. Kết quả là tuần 
hoàn bị ngừng hẳn, bệnh nhân ngất đi và sẽ chết sau mấy phút. 
Triệu chứng (Hình 66) 
Không còn thấy dấu vết gì của các phức bộ PQRST nữa, mà chỉ thấy những dao động ngoằn 
ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian và tần số không đều, luôn luôn thay đổi khoảng 300 – 
400/phút. 
Có khi có những đợt ngắn dao động rất cao và đều hơn, với tần số khoảng 250/phút và gọi là 
cuồng thất. 
Nguyên nhân và tiên lƣợng 
Rung thất là một “siêu cấp cứu” nội khoa, nghĩa là nếu không khẩn trƣơng xử lý trong 
khoảng mấy phút thì bệnh nhân sẽ chết không cứu vãn đƣợc. 
Tùy theo nguyên nhân, rung thất: 
– Có thể khỏi hẳn (tiên lƣợng tốt), nếu do điện giật, chết đuối (mới), chấn thƣơng, mổ tim, 
thông dò tim, gây mê, dùng quinidin, procainamide 
– Khó hồi phục (tiên lƣợng xấu) nếu là do một bệnh tim có suy tim nặng với tim to nhiều, 
cơn ngất của hội chứng Adams Stokes, nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh thất kéo dài do ngộ độc 
digitan 
Điều trị 
– Sốc điện (300 – 400W/s) kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực và hô hấp nhân tạo với 
oxy dƣới áp lực. 
P a g e | 100 
100 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– Mở lồng ngực, xoa bóp tim trực tiếp. 
RUNG NHĨ 
Rung nhĩ cũng giống nhƣ rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của 
nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng 400/phút) và rất 
không đều. 
C|c xung động này trước kia (1925) đ~ được Lewis chứng minh là xuất phát từ 
một vận động vòng tròn xung quanh gốc tĩnh mạch chủ trên. Nhưng gần đ}y, 
Rothberger, rồi Prinzmetal (1952) đ~ dùng những phương pháp nghiên cứu hiện 
đại để chứng minh rằng chúng cũng xuất phát từ các ổ lạc chỗ trong cơ nhĩ như 
trong nhịp nhanh kịch phát trên thất. Có điều tần số của chúng qu| nhanh nên nhĩ 
không bóp theo k ịp và rung lên. 
Còn thất thì cũng đập rất không đều nhƣng chậm hơn nhĩ nhiều vì thời kỳ trơ của các đƣờng 
dẫn truyền nhĩ thất (nút Tawara, bó His) cản bớt lại rất nhiều các xung động của nhĩ muốn 
truyền xuống thất (blốc nhĩ – thất sinh lý). 
Nguyên nhân 
Trong lâm sàng, chúng ta rất hay gặp rung nhĩ, thứ nhất là trong hẹp hai lá, rồi đến thấp tim 
nói chung, cƣờng giáp trạng, thiểu năng vành. Đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim đặc biệt là 
hội chứng Pick, ngộ độc digitan, bạch hầu, thƣơng hàn 
Triệu chứng (Hình 67): 
P a g e | 101 
101 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– Sóng P và đƣờng đồng điện đều biến mất và đƣợc thay thế bởi những sóng “f” là những 
sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ, dài ngắn rất không đều với tần số khoảng 400/phút. Hình ảnh 
này thƣờng thấy rõ nhất ở V1, V3R, S5. 
– Các khoảng RR rất không đều: đó là hình ảnh “loạn nhịp hoàn toàn”. Trƣờng hợp nó đều 
và chậm thì là có phối hợp blốc nhĩ – thất cấp 3. Tần số QRS có thể nhanh (100 -160/phút), bình 
thƣờng hay chậm. Nó tăng lên khi gắng sức và chậm đi khi ấn nhãn cầu. 
– Hình dạng các phức bộ QRST trên cùng một chuyển đạo có thể có những chi tiết hơi khác 
nhau; cái này hơi cao hơn, có móc, cái hơi rộng hơn, trát đậm do các sóng f chồng lên. 
Nhưng cũng có khi có một phức bộ hay một loạt phức bộ có hình dạng khác 
hẳn đi theo kiểu blốc nhánh phải (giãn rộng, có móc) và rất giống ngoại tâm thu 
thấ t: đó l{ dạng dẫn truyền lệch hướng thường xuất hiện khi tần số thất tăng 
nhanh lên. Dạng này chỉ khác ngoại tâm thu thất ở chỗ không có khoảng ghép cố 
định, thất đồ biến dạng ít hơn, không có khoảng nghỉ bù: đ}y l{ mộ t chẩn đo|n 
phân biệt rất quan trọng vì ngoại tâm thu thấ t có chống chỉ định tương đối của 
digitan còn dẫn truyền lệch hướng thì không. 
Điều trị 
– Sốc điện (50 – 100, có khi tới 350W/s): kết quả thƣờng rất tốt. 
– Propranolol: cũng có nhiều ca kết quả tốt. 
– Quinidin: cũng có kết quả, nhƣng sử dụng phiền phức và nguy hiểm hơn. Khi nhịp nhanh 
thì nên cho một đợt digitan trƣớc, rồi hãy cho quinidin thì kết quả hơn. 
CUỒNG ĐỘNG NHĨ 
Là tình trạng nhĩ bóp rất nhanh và rất đều dƣới sự chỉ huy của những xung động bệnh lý có 
tần số khoảng 300/phút. 
Còn thất thì đập theo một tần số chậm hơn cũng do tình trạng blốc nhĩ – thất sinh lý cản bớt 
lại 
Nguyên nhân 
Giống nhƣ rung nhĩ nhƣng ít gặp hơn. 
Triệu chứng (Hình 68) 
– Sóng P và đƣờng đồng điện đều biến mất và đƣợc thay thế bởi một chuỗi những sóng P’ 
rất đều, nối đuôi nhau liên tục giống nhƣ hình răng cƣa hay sóng nƣớc dao động. 
Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300/phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thƣờng, nhất là ở 
D2, D3 và aVF. 
P a g e | 102 
102 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– Phức bộ QRST nói chung không bị biến dạng, giãn rộng nhƣng vì chồng chất lên các sóng 
P’ nên trông có vẻ méo mó. 
– Tần số QRS thƣờng bằng ½ tần số P’ và nhƣ thế gọi là cuồng động loại 2/1 (nhĩ bóp 2 nhát 
thì thất bóp 1 nhát). 
Cũng có khi có cuồng động loại 3/1, 4/1, 5/1. 
BLỐC NHĨ THẤT 
Là tình trạng tổn thƣơng ở nút nhĩ thất hay bó His làm chậm trễ hay tắc nghẽn hẳn sự dẫn 
truyền xung động từ nhĩ xuống thất và do đó làm biến đổi khoảng PQ. 
Blốc nhĩ thất chia 3 loại: 
– Blốc cấp 1: còn gọi là blốc kín đáo. 
– Blốc cấp 2: còn gọi là blốc không hoàn toàn. 
– Blốc cấp 3: còn gọi là blốc hoàn toàn. 
Cả 3 loại này đều có thể tạm thời hay vĩnh viễn. 
P a g e | 103 
103 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
Nguyên nhân 
Blốc nhĩ thất hay gặp nhất ở các bệnh mạch vành, bệnh van tim do thấp, tim bẩm sinh, viêm 
nhiễm nhƣ bạch hầu, thƣơng hàn, ngộ độc digitan, quinidin, tăng kali máu, chấn thƣơng hay khối 
u ở tim, cƣờng phế vị, 
Blốc nhĩ thất cấp 1 
Chỉ có một triệu chứng độc nhất là PQ dài ra > 0,20s với tần số tim bình thƣờng (có khi tới 
0,60s, thậm chí đứng trƣớc cả sóng T của nhát bóp trƣớc; trƣờng hợp này chỉ khác nhịp nút ở chỗ 
P2 và P3 vẫn dƣơng và khi gắng sức PQ ngắn lại làm P rời khỏi T (Hình 69). 
Khoảng PQ tuy dài nhƣng thƣờng cố định và điều đó giúp ta phân biệt blốc với ngoại tâm 
thu nhĩ bị blốc, phân ly nhĩ thất đồng nhịp, chúng thƣờng cũng có thể có PQ dài ra nhƣng chỉ ở 
vài nhát bóp thôi. 
Blốc nhĩ thất cấp 2 
Có 2 kiểu: 
1. Chu kỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) 
P a g e | 104 
104 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
Trên một đoạn điện tâm đồ dài, ta thấy một chu kỳ gồm 3, 4 nhát bóp liên tiếp, cứ nhát sau 
có PQ dài hơn nhát trƣớc, cho đến một sóng P bị blốc (không có QRS đi theo) kết thúc chu kỳ. 
sau đó, PQ lại ngắn lại nhƣ nhát bóp đầu tiên rồi lại dài dần ra, lập lại nhƣ chu kỳ trƣớc. 
Đặc biệt, các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do 
khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi). 
2. Blốc một phần (Hình 71) 
Cứ một hay hai nhát bóp có đủ P kèm với QRS (PQ có thể bình thƣờng hay dài ra) thì lại có 
một sóng P đi đơn độc không có kèm QRS: ta gọi nó là P bị blốc hay nhịp nghỉ thất. 
Hiện tƣợng đó có thể chẳng có quy luật nào nhƣng thƣờng là: cứ một nhát bóp có P + QRS 
lại tiếp một nhát bóp chỉ có P; nhƣ vậy cứ 2P thì có một QRS và gọi là blốc 2/1. 
– Khi gắng sức, có thể đột nhiên mất blốc trở về nhịp xoang, sau gắng sức blốc lại trở lại 
nhƣ cũ. 
– Blốc cấp 2 có thể có những thoát bộ nối ở những chỗ nghỉ, và cũng hay có các tai biến 
thần kinh nhƣ blốc cấp 3. 
Blốc nhĩ thất cấp 3 
P a g e | 105 
105 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 
– Tần số các QRS rất chậm khoảng 30 – 40/phút, đều, không bị ảnh hƣởng bởi gắng sức, 
atropin hay ấn nhãn cầu. 
– Nói chung, QRS có dạng bình thƣờng nhƣng cũng có khi giãn rộng kiểu blốc nhánh. Thỉnh 
thoảng lại có vài ngoại tâm thu thất. 
– Sóng P không đứng trƣớc và cũng không có liên hệ gì với QRS: với phƣơng pháp tìm P ta 
có thể thấy tần số của nó khoảng 70/phút. 
– Cũng có khi (rất ít gặp) có một sóng P rơi trúng trƣớc mặt một QRS với một khoảng PQ 
trong giới hạn bình thƣờng và làm cho QRS này hơi sớm so với nhịp cơ sở: ta gọi đó là nhát bắt 
đƣợc thất. 
– Blốc nhĩ thất cấp 3 thƣờng gây ra những tai biến thần kinh mệnh danh là hội chứng Adams 
– Stokes, khi có hội chứng này trên điện tâm đồ có thể thấy: 
♠ Hoặc là mất hẳn QRS trên một đoạn dài: đó là các cơn ngừng tim và ở đây, ta gọi là 
Adams – Stokes thể liệt tim. 
♠ Hoặc là có cơn nhịp nhanh thất, hay nặng hơn nữa là cơn rung thất hay cuồng động thất: 
đây gọi là thể kích thích tim. 
Cách cấp cứu hai thể trên có khác nhau mà lâm sàng thì rất khó phân biệt vì cũng mất mạch 
và nghe tim rất khó (bệnh nhân thở rống, oằn oại)