Bài giảng Hồi sinh tim phổi nâng cao

10 
HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO 
TS. Ngô Đình Trung 
Mục tiêu 
- Trình bày được các nguyên nhân của ngừng tim phổi có thể điều trị được 
- Trình bày được các bước trong quy tình hồi sinh tim phổi nâng cao 
-Trình bày được chiến lược điều trị sau hồi sinh tim phổi 
- Thực hiện được quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao trên mô hình và trên bệnh 
nhân ngừng tim phổi. 
- Thể hiện được sự khẩn trương, chính xác trong thực hiện quy trình hồi sinh tim 
phổi nâng cao. 
1. Đại cương 
Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn – hô hấp bao gồm một chuỗi các hành động liên 
hoàn (Chain of Survival - chuỗi sống còn) cần thực hiện để cứu sống BN, từ (1) 
Nhanh chóng nhận diện các trường hợp ngừng tuần hoàn-hô hấp và kích hoạt hệ 
thống cấp cứu; (2) Tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản (CardioPulmonary 
Resuscitation - CPR); (3) Sử dụng máy phá rung tim sớm; (4) Thực hiện hồi sinh 
tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS); (5) Tiến hành đồng bộ 
các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim. 
Hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao nâng cao can thiệp đến tất cả các khâu trong 
chuỗi sống còn, bao gồm những can thiệp để ngăn chặn ngừng tim, phục hồi tuần 
hoàn tự nhiên, và cải thiện kết cục của những người bệnh (BN) đã phục hồi tuần 
hoàn tự nhiên sau ngừng tim. Những can thiệp của ACLS dựa trên cơ sở hồi sinh 
tim phổi cơ bản (BLS), bao gồm nhanh chóng phát hiện ngừng tuần hoàn-hô hấp, 
kích hoạt hệ thống cấp cứu, tiến hành CPR sớm và nhanh chóng khử rung tim. HSTP 
nâng cao bao hàm các biện pháp như kiểm soát đường thở nâng cao (đặt nội khí 
quản), đảm bảo thông khí (thông khí cơ học), dùng thuốc (co mạch, chống loạn 
nhịp), tìm và khắc phục nguyên nhân gây ngừngm  Sau khi khôi phục tuần hoàn 
tự nhiên, HSTP nâng cao gồm các can thiệp đồng bộ để cải thiện sống còn và chức 
năng thần kinh (kiểm soát thân nhiệt, điều chỉnh hô hấp và huyết động). 
11 
2. Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao 
12 
2.1. Tiếp tục tiến hành hồi sinh tim phổi với chất lượng cao 
- Duy trì ép tim (C- chest compression), hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim. 
- Thiết lập đường thở (A - Airway) nâng cao: đặt dụng cụ kiểm soát đường thở 
trên nắp thanh môn (mask thanh quản), ống liên hợp khí-thực quản (combitube) hoặc 
đặt ống nội khí quản. 
- Bổ sung oxy và hỗ trợ thông khí (B - Breathing): thông khí cơ học và bổ sung 
oxy 100% càng sớm càng tốt. Khi có đường thở nâng cao, tần số bóp bóng là 10 
lần/phút và không cần dừng ép tim khi bóp bóng. Cần lưu ý tránh tăng thông khí quá 
mức ( bóp bóng quá nhanh và quá nhiều) 
2.2. Đánh giá nhịp tim trên máy phá rung/monitor 
- Gắn monitor theo dõi nhịp tim và chuẩn bị máy phá rung, tiến hành phá rung 
càng sớm càng tốt. Không nên tiếp tục sử dụng máy phá rung tự động khi đã có máy 
phá rung cầm tay (manual defibrillator) và người cấp cứu có đủ trình độ phân tích 
nhịp. Sử dụng máy phá rung tự động có nhược điểm là làm kéo dài các khoảng dừng 
ép tim để phân tích nhịp và đánh sốc. 
- Phân tích nhịp tim đánh giá loại rối loạn nhịp là có thể sốc (rung thất - VF/nhanh 
thất vô mạch - pVT) hay không thể sốc (vô tâm thu/hoạt động điện vô mạch-PEA). 
Với nhịp có thể sốc, tiến hành theo nhánh bên trái của phác đồ; với nhịp không thể 
sốc, thực hiện theo nhánh phải. 
- Cần duy trì liên tục thực hiện hồi sinh tim phổi trong khi chuẩn bị máy phá 
rung (trừ khi dừng ép tim để phân tích nhịp và lúc đánh sốc); hạn chế tối đa các 
khoảng dừng ép tim 
2.3. Xử trí rung thấp và nhanh thất vô mạch 
2.3.1. Sốc điện phá rung 
- Nếu là nhịp có thể sốc (VF/pVT), tiến hành nạp năng lượng cho máy phá rung. 
Khi máy đã được nạp điện đầy đủ thì dừng hồi sinh tim phổi, tránh xa người bệnh 
để tiến hành sốc điện. Sau khi đảm bảo tất cả các nhân viên cấp cứu không chạm vào 
người bệnh, tiến hành sốc điện (một lần duy nhất) càng nhanh càng tốt để giảm thiểu 
sự gián đoạn ép tim. 
- Chọn mức năng lượng: với máy phá rung hai pha, sử dụng mức năng lượng 
khuyến cáo theo máy (120J - 200J). Nếu thất bại, tăng mức năng lượng cho các lần 
sốc sau. Với máy phá rung một pha, chọn mức 360J cho tất cả các lần sốc. 
- Tiếp tục CPR ngay sau mỗi lần sốc (không dừng để kiểm tra mạch), bắt đầu 
bằng ép tim. Kiểm tra lại nhịp tim sau 2 phút; nếu tiếp tục rung thất/nhanh thất vô 
mạch dai dẳng, phá rung lần 2 và CPR ngay sau sốc. Tiếp tục lặp lại quy trình như 
trên cho đến khi phục hồi tuần hoàn tự nhiên; trường hợp chuyển sang nhịp không 
13 
thể sốc (hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu) thì chuyển sang xử trí theo nhánh trái 
của phác đồ (bước 10 và 11). 
2.3.2. Dùng thuốc 
- Khi rung thất/nhanh thất vô mạch vẫn còn tồn tại sau khi đã sốc điện lần 1, cần 
thiết lập đường truyền thuốc qua tĩnh mạch (TM) hoặc qua nội tủy xương để dùng 
thuốc. Lưu ý không cố gắng đặt đường truyền TM trung ương trong quá trình hồi 
sinh. 
- Thuốc co mạch: Adrenalin là thuốc được ưu tiên hàng đầu dùng trong cấp cứu 
ngừng tim, được dùng ngay sau khi sốc điện lần 2. Liều 1mg tiêm TM, nhắc lại sau 
mỗi 3 - 5 phút. Lưu ý không dùng liều cao adrenalin hơn liều chuẩn. 
- Thuốc chống loạn nhịp: sử dụng nếu rung thất/nhanh thất vô mạch dai dẳng, 
sau lần sốc điện thứ 3. 
- Amiodaron 300mg TM, nhắc lại liều 150mg TM; hoặc: 
- Lidocain 1- 1,5mg/kg TM. Nếu rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, bổ 
sung liều 0,5 - 0,75 mg/kg TM mỗi 5 - 10 phút. Tổng liều tối đa không quá 3mg/kg. 
- Magnesium khi có xoắn đỉnh với liều 1 – 2g TM 
- Nếu không đặt được đường truyền TM hoặc đường nội tủy xương, có thể dùng 
các thuốc adrenalin và lidocain theo đường nội khí quản, với liều gấp 2-2,5 lần liều 
TM. 
- Đồng thời với các biện pháp trên, cần nhanh chóng tìm và điều trị nguyên nhân 
gây ngừng tim. 
2.4. Xử trí hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu 
- Nếu nhịp tim là nhịp không thể sốc (hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu), tiến 
hành theo nhánh trái của phác đồ. Tiếp tục duy trì CPR và dùng adrenalin càng sớm 
càng tốt, liều dùng tương tự như với rung thất/nhanh thất vô mạch. Kiểm tra nhịp 
sau mỗi 2 phút, nếu xuất hiện nhịp có thể sốc thì chuyển sang nhánh trái của phác 
đồ (bước 5 và 7); nếu tiếp tục là nhịp không thể sốc, duy trì CPR và dùng adrenalin 
(lặp lại bước 10 và 11). 
- Cần nhanh chóng tìm và điều trị nguyên nhân gây ngừng tim. Nếu bệnh nhân 
phục hồi tuần hoàn tự nhiên, chuyển sang điều trị sau hồi sinh. 
14 
Những nguyên nhân ngừng tim có thể điều trị 
Các nguyên nhân bắt đầu bằng chữ H Các nnguyên nhân bắt đầu bằng chữ T 
Hypoxia - giảm oxy máu Toxin - độc tố 
Hypovolemia - giảm thể tích tuần hoàn Tamponade (cardiac) - chèn ép tim cấp 
Hydrogen ion - giảm pH máu Tension pneumothorax - tràn khí màng 
phổi áp lực 
Hypo/hyper kalemia - giảm/tăng kali Thrombosis, pulmonary – huyết khối 
phổi 
Hypothermia - giảm thân nhiệt Thrombosis, coronary - tắc mạch vành 
3. Theo dõi trong khi thực hiện hồi sinh tim phổi 
- Các thông số như tần số và độ sâu của ép tim, tần số bóp bóng cần thiết được 
theo dõi trong hồi sinh tim phổi nhằm giúp các nhân viên cấp cứu tuân thủ đúng các 
thông số khuyến cáo (nghe nhịp đếm và quan sát hoặc sử dụng thiết bị phản hồi chất 
lượng ép tim). 
- CO2 trong khí thở ra (ETCO2): ETCO2 là nồng độ CO2 trong khí thở ra ở cuối 
thì thở ra, được biểu thị như áp suất riêng được tính bằng mmHg (PETCO2). Theo 
dõi định lượng PETCO2 liên tục (có biểu đồ dạng sóng ở người bệnh có nội khí 
quản) giúp đánh giá chất lượng ép tim (ép đủ độ sâu và đủ nhanh), giúp tối ưu hóa 
ép tim và giúp phát hiện tái lập tuần hoàn tự nhiên. 
 - Bình thường PETCO2 trong khoảng 35 - 40 mmHg. Khi ngừng tuần hoàn, nếu 
không ép tim thì PETCO2 sẽ gần bằng không mặc dù có thông khí. Nếu có tăng đột 
ngột và hằng định PETCO2 trong khi làm hồi sinh tim phổi là dấu chỉ tin cậy của tái 
lập tuần hoàn tự nhiên. 
 - Nếu PETCO2 < 10 mmHg thì cần cải thiện chất lượng hồi sinh tim phổi bằng 
cách cải thiện ép tim và sử dụng co mạch. 
 - Theo dõi áp lực tưới máu mạch vành hay huyết áp động mạch thì tâm trương: 
tăng áp lực tưới máu mạch vành trong hồi sinh tim phổi giúp có tương quan với cả 
tưới máu cơ tim và tái lập tuần hoàn tự nhiên). Tuy nhiên theo dõi áp lực tưới máu 
mạch vành ít khi có sẵn trên lâm sàng; do vậy có thể được thay thế bởi thông số 
huyết áp động mạch thì tâm trương (đo bằng catheter động mạch). Nếu huyết áp 
động mạch tâm trương < 20mmHg, cần thiết phải cải thiện ép tim và việc dùng thuốc 
co mạch. 
- Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 
 - Nếu có sẵn, theo dõi ScvO2 liên tục sẽ là công cụ rất hữu ích theo dõi cung 
lượng tim và tình trạng cung cấp oxy khi làm hồi sinh tim phổi. ScvO2 có thể được 
đo liên tục bằng catheter tĩnh mạch trung tâm có đầu cảm nhận đo oxy được đặt vào 
15 
tĩnh mạch chủ trên. ScvO2 có giá trị bình thường trong khoảng 60 - 80%. Nếu ScvO2 
<30%, cần thiết phải cải thiện ép tim và việc dùng thuốc co mạch. 
- Siêu âm: Siêu âm có thể được sử dụng trong đánh giá co bóp cơ tim và chẩn 
đoán chẩn đoán các nguyên nhân gây ngừng tim có thể điều trị như chèn ép tim cấp, 
thuyên tắc phổi, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ. Nếu có chuyên gia siêu 
âm có kinh nghiệm và việc thực hiện không ảnh ưởng đến quy trình hồi sinh, có thể 
xem xét dùng siêu âm là biện pháp hỗ trợ đánh giá tình trạng bệnh nhân. 
4. Hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể 
 - Hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (extracorporeal CPR) là phương pháp sử dụng 
kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn. 
Thực hiện kỹ thuật này cần đưa các canuyn vào mạch máu và sử dụng các thiết bị 
chuyên dụng. Sử dụng ECMO có thể tạo ra thêm gian để điều trị các nguyên nhân 
có thể đảo ngược được của ngừng tuần hoàn (ví dụ nhồi máu cơ tim cấp, huyết khối 
phổi, viêm cơ tim, ngộ độc thuốc, hạ thân nhiệt ) hoặc là biện pháp bắc cầu cho 
cấy thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim. 
 - Khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa kỳ, trong tình huống có thể thực hiện ECMO 
nhanh chóng, có thể xem xét sử dụng ECMO ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do các 
nguyên nhân có thể đảo ngược được nếu không đáp ứng với các biện pháp hồi sinh 
tim phổi thường quy. 
16 
 5. Chiến lược điều trị sau hồi sinh 
- Chuyển đến một bệnh viện thích hợp hoặc khoa hồi sức có khả năng điều trị 
toàn diện các mặt cho người bệnh sau ngừng tim. 
- Người bệnh nghi ngờ hội chứng vành cấp cần chuyển đến cơ sở có khả năng 
chụp và can thiệp mạch vành. Điều trị hội chứng vành cấp cũng như các nguyên 
nhân khác có thể đảo ngược được. 
- Kiểm soát nhiệt độ (hạ thân nhiệt điều trị) để tối ưu hóa phục hồi thần kinh với 
các bệnh nhân còn hôn mê sau ngừng tuần hoàn. 
- Điều trị và ngăn ngừa rối loạn chức năng đa cơ quan, bao gồm việc tránh thông 
khí và cung cấp oxy quá mức, kiểm soát thông số huyết động, đánh giá chức năng 
thần kinh, xác định sớm các rối loạn thần kinh có khả năng điều trị được, ví dụ như 
17 
động kinh. Cần làm điện não đồ để chẩn đoán co giật, đặc biệt khi người bệnh bị hạ 
thân nhiệt và dùng thuốc phong bế thần kinh cơ. 
6. Quyết định dừng cấp cứu khi hồi sinh tim phổi thất bại 
Để đưa ra quyết định ngừng cấp cứu hồi sinh tim phổi, cần xem xét nhiều yếu tố 
như: 
- Thời gian từ khi ngừng tim đến khi được CPR 
- Thời gian từ khi ngừng tim đến khi được sốc điện 
- Bệnh lý kết hợp 
- Tình trạng bệnh nhân trước ngừng tim 
- Nhịp tim ban đầu khi ngừng tim ( tiên lượng xấu nếu là vô tâm thu). 
- Đáp ứng với các biện pháp hồi sinh 
- ETCO2 < 10 sau 20 phút CPR 
 - Không một yếu tố hoặc một nhóm yếu tố nào trên đây có thể tiên đoán chính 
xác được kết cục, tuy vậy, thời gian hồi sinh là một yếu tố quan trọng liên quan đến 
kết quả xấu; thời gian CPR càng dài, khả năng sống ra viện và không để lại di chứng 
thần kinh càng thấp. 
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 
Chọn 1 đáp án đúng nhất 
Câu 1. Khi hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng ở BN ngừng tuần hoàn đã được 
đặt nội khí quản: 
A. Ngừng ép tim khi bóp 
B. Không ngừng ép tim khi bóp 
C. Chu kì ép tim / bóp bóng là 15:1 
D. Chu kì ép tim / bóp bóng là 30:2 
Câu 2. Tần số bóp bóng khi có nội khí quản trong cấp cứu ngừng tuần hoàn 
A. 6 lần/phút. 
B. 8 lần/phút. 
C. 10 lần/phút. 
D. >10 lần/phút. 
Câu 3: Câu nào sau đây không đúng về rung thất 
A. Rung thất là rối loạn nhịp ban đầu thường gặp nhất ở BN ngừng tuần hoàn 
B. Khi rung thất, tim không còn khả năng tống máu đi nuôi các cơ quan sống 
C. Cơ hội sống sẽ giảm rất nhanh khi rung thất nếu không được cấp cứu hồi sinh 
18 
D. Có thể xóa rung thất hiệu quả bằng adrenaline 
Câu 4: Chọn mức năng lượng khử rung thất bằng máy cầm tay 1 pha 
A. 360J lần đầu, các lần sau giảm dần 
B. 200 J lần đầu, 300J lần 2, 360J các lần tiếp theo 
C. 300J cho tất cả các lần sốc 
D. 360J cho tất cả các lần sốc 
Câu 5: Sau khi sốc điện, cần: 
A. CPR ngay, bắt đầu bằng ép tim 
B. Kiểm tra mạch cảnh 
C. Thổi ngạt/bóp bóng 
D. Để máy khử rung tiếp tục phân tích nhịp 
Câu 6: Kiểm tra lại nhịp tim sau lần sốc điện trước bao lâu? 
A. Kiểm tra ngay trên monitoring sau sốc xem đã đảo được nhịp hay chưa 
B. Tiếp tục CPR, sau khoảng 2 phút sẽ kiểm tra lại 
C. Ép tim 30 nhịp sau đó kiểm tra nhịp tim 
D. Ép tim và thổi ngạt 1 chu kỳ, sau đó kiểm tra 
Câu 7: Đường dùng thuốc nào sau đây không nên chỉ định trong cấp cứu 
ngừng tuần hoàn? 
A. Đường TM trung ương 
B. Đường nội tủy xương 
C. Đường TM ngoại vi 
D. Đường nội khí quản 
Câu 8: Dùng Adrenalin trong cấp cứu rung thất/nhanh thất vô mạch 
A. Dùng liều 0,5mg tiêm TM mỗi 3-5 phút 
B. Dùng liều 1mg tiêm TM mỗi 3-5 phút 
C. Dùng liều đầu 1mg và tăng dần liều sau mỗi 3-5 phút 
D. Dùng liều cao 3mg ngay từ đầu 
Câu 9: Một bệnh nhân nhanh thất vô mạch, đã sốc điện lần 2 và dùng 1 liều 
Adrenaline. Thuốc và liều lượng dự kiến dùng tiếp theo là: 
A. Cordarone 300mg 
B. Lidocaine 0,5mg/kg 
C. Adrenaline 3mg 
D. Magie sulphat 1g 
19 
Câu 10: Bệnh nhân rung thất, đã sốc điện nhiều lần, dùng 2 liều adrenaline 
và liều đầu lidocaine những chưa đảo được nhịp. Liều tiếp theo của lidocaine 
cần dùng là: 
A. 1mg/kg tiêm TM 
B. 2 mg/kg tiêm TM 
C. Bắt đầu truyền TM 1-2mg/ phút 
D. 0,5 – 0,75mg/kg tiêm TM 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Giáo trình hồi sức cấp cứu (2017), Bệnh viện TWQĐ 108, Nhà xuất bản Y học. 
2. Tài liệu đào tạo cấp cứu cơ bản (2014), Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y 
Tế, Nhà xuất bản Y học. 
3. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary 
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, “Part 5: Adult Basic Life 
Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality”. Circulation. 2015;132(suppl 
2):S414–S435. 
ĐÁP ÁN CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 
1: B; 2: C; 3: D; 4: D; 5: A; 6: B; 7: A; 8: B; 9: A; 10: D