Bài giảng Hình ảnh tổn thương não do chấn thương - Lê Văn Phước

HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG NÃO 
DO CHẤN THƯƠNG
Bs. LÊ VĂN PHƯỚC
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHà Nội, 18/8/2018
hinhanhykhoa.com
NỘI DUNG
1. Vấn đề cơ bản về dịch tể, lâm 
sàng, phân loại 
2. Vai trò các kỹ thuật hình ảnh 
thường qui: XQ, CT, MRI, DSA
3. Kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, 
DTI, DTT, MRS 
CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN
BvCR
hinhanhykhoa.com
• Tổn thương não do chấn thương (TBI)
– “là tổn thương não do tác động lực cơ học bên
ngoài kết hợp giảm hoặc thay đổi tình trạng ý
thức, có thể dẫn đến gây suy giảm chức năng
tạm thời hay lâu dài về nhận thức, sinh lý, tâm lý
– xã hội”
– “tác động ngoài gây gián đoạn chức năng não
bình thường”
– TBI : một phần của “chấn thương sọ não”
MỞ ĐẦU
Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017
THỐNG KÊ TBI
Ngã
48%
Đả 
thương
14%
Tai nạn 
giao 
thông
14%
Tự sát
9%
Khác
15%
Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017
Chết: 
50,000
Nhập 
viện: 
282,000
• ???
Phòng cấp 
cứu: 
2,500,000
Số ca bệnh/ năm Nguyên nhân (%)
82%
2%
1%
2%1% 12%
Tai nạn giao thông
Lao động
Ngã
Tai nạn xã hội
Tai nạn sinh hoạt
Khác
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999
Ở bv Chợ Rẫy: CTSN do TNGT 14-21.000 cas/năm (phẫu
thuật 8.000 cas/năm = 23 cas/ngày) (2015: 14.186/7.660)
Khoa Cấp cứu, bvCR
hinhanhykhoa.com
PHÂN LOẠI
Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng
Hình ảnh cấu 
trúc
Bình thường Bình thường
hoặc bất thường
Bình thường
hoặc bất thường
Mất ý thức 0-30 phút 30 ph-24 giờ > 24 giờ
Mất mùi 7 ngày
Thay đổi tình 
trạng ý thức
 24 g; mức độ 
dựa trên các 
tiêu chuẩn khác
> 24 g; mức độ 
dựa trên các tiêu 
chuẩn khác
GCS 13-15 9-12 3-8
J Neurotrauma, 2015
Neurology, 1995
Giai đoạn Cấp Bán cấp Mạn
Thời gian 1 tuần 1 – 3 tháng > 3 tháng
TBI nhẹ = chấn động não (concussion)
Hội chứng sau chấn động não (Postconcussion syndrome): 
40-50% còn triệu chứng sau 3 th, 10-15% sau 1 năm.
HÌNH ẢNH HỌC
VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC
• Phát hiện tổn thương cần phẫu thuật hoặc
can thiệp
• Phát hiện tổn thương đòi hỏi điều trị nội
khoa sớm hoặc cần theo dõi thận trọng
• Xác định tiên lượng giúp kế hoạch điều trị
phục hồi chức năng, tham vấn gia đình
RSNA statement on traumatic brain injury, 2018
HÌNH ẢNH HỌC
X QUANG QUI ƯỚC
VAI TRÒ
• X quang qui ước thường 
không chỉ định 
• CT thay thế X quang qui ước: 
vỡ hộp sọ
• Chỉ định hạn chế: dị vật cản 
quang, tổn thương xuyên thấu
ACR 2015
Mảnh đạn trong hộp sọ
(BvCR)
hinhanhykhoa.com
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
CT
VAI TRÒ CT
CT là kỹ thuật hình ảnh “đầu tay” 
trong đánh giá chấn thương đầu
• Ưu điểm
– Nhanh, sẵn có
– Độ nhạy cao trong phát hiện khối choán
chỗ, xuất huyết, kích thước não thất
– Tốt cho xương, vật lạ cản quang
– Xác định cas cần can thiệp ngoại khoa
thần kinh
– Hạn chế
- Nhiễm xạ
- Xuất huyết nhỏ, phù não, dập não cạnh
xương, DAI
Lê Văn H. 21t, Vỡ hộp sọ do đạn bắn, 
bvCR
HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG
Nguồn Bv Chợ Rẫy
• Tổn thương ngoài
màng cứng (16%), 
tụ máu dưới màng
cứng (47%) cao
• DAI thấp (20%)
• Adams JH: 10%-
18%-29%
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999
1 2 32
Nguồn Bv Chợ Rẫy
HẠN CHẾ CT
FLAIR SWI
5
4
CT
DẬP NÃO
• PL-CT là kỹ thuật hình
ảnh ban đầu thích hợp
• Cơ chế: cùng bên và đối
bên
• Hạn chế CT: 
– không đánh giá hết tổn
thương
– tổn thương nông
– xuất huyết nhỏ
– xảo ảnh xương lân cận
Postgrad Med J, 2016
Neurotrauma, 2015
Tống Thị H. 25t , CTSN, bvCR
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TỎA
• Cơ chế chấn thương
• 50-80% CT bình thường
– Tỉ lệ tàn phế nặng (9,8%), 
sống thực vật (2%)
• Đặc điểm CT: xuất huyết, 
phù nhỏ ở vị trí đặc trưng
• MRI > CT
Riata, Front Neuro, 2016
Nguồn Bv Chợ Rẫy
CHỈ ĐỊNH CT
J Neurotrauma, 2015
• CT chỉ định trong hầu hết TBI trung 
bình và nặng
• Trường hợp TBI nhẹ: chỉ định chọn 
lọc hơn
– Tiêu chuẩn chỉ định CT đầu của Canada 
(CCHR)
– Tiêu chuẩn New Orleans (NOC)
CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ” 
Trong các cas “bình thường”:
– < 1% có tổn thương đòi hỏi phải phẫu thuật
– 10-15% có tổn thương não cấp
Mehta H, AJNR (2016) 
CT SWI T2W
Po Chan D. 48t , CTSN, bvCR
5CT tất cả: tăng chi phí, nhiễm xạ
Chọn lựa chỉ định: 
*Lựa chọn bệnh nhân
*Có độ nhạy cao trong phát hiện
CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ”
• Qui luật CT đầu của Canada (CCHR)
– GCS ≤ 15 điểm: sau 2 giờ
– Nghi ngờ CT chấn thương sọ hở, lún sọ
– Dấu hiệu vỡ nền sọ
– ≥ 2 nôn mữa
– >65 tuổi
• Tiêu chuẩn New Orleans
– Đau đầu
– Nôn mửa
– Mất mùi tiến triển, dai dẵng
– Chấn thương nhìn thấy vùng trên xương đòn
– > 60 tuổi
– Có thuốc/ rượu
– Co giật
Haydel MJ. Clinical decision instruments for CT 
scanning in minor head injury. JAMA 2005
* Độ nhạy 100% phát hiện tổn thương cần can 
thiệp phẫu thuật thần kinh
* Giảm chỉ định CT các cas “bình thường”
hinhanhykhoa.com
CT THEO DÕI
• TBI là quá trình tiến triển: từ tổn thương nguyên phát, 
xuất hiện mới
• CT lần sau:
– 25-45% dập não tăng kích thước
– 16% tổn thương lan tỏa tiến triển với tổn thương choán
chỗ mới (1)
– Tổn thương tiến triển điển hình xảy ra trong 24 giờ đầu (2)
– CT giúp phát hiện tổn thương thứ phát
Kích thước lớn hơn (66%), thêm tổn thương mới (33%) 
(3)
(1) Chang EF, Neurosurgery, 2006
(2) Narayan RK, Neurotrauma, 2008
(3) Pham Ngoc Hoa, Le Van Phuoc, Y hoc Viet nam, 1999)
Xuất huyết muộn sau chấn thương. Dập xuất huyết, tụ máu DMC trán phải ngay
sau chấn thương (A), Xuất huyết trong não nhiều hơn + XH não thất: sau CT
đầu tiên 48 giờ (B)
Trần C. Đ. 79t , CTSN, bvCR
CT TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng CT trong TBI khó khăn
• Tỉ lệ tử vong liên quan GCS
• Phân loại theo mức độ tổn thương
TBI trên CT: phân loại Marshall và
Rotterdam trên CT 
Phân độ Marshall
II III
V VIIV
I
Nguồn Bv Chợ Rẫy
CT MẠCH MÁU
• Yếu tố nguy cơ: tổn thương xuyên thấu, 
vỡ nền sọ, chấn thương vùng cổ
• Tổn thương mạch máu do chấn thương: 
giả phình, bóc tách, chảy máu không kiểm
soát
• CTA, MRA thay thế hầu hết DSA
• DSA: giải quyết khó khăn CTA, MRI; 
không phải là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên
ACR appropriateness Criteria Head Trauma, 2015
Nam, 24T, chấn thương đầu
Tắc động mạch cảnh trong
Nguồn Bv Chợ Rẫy
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
MRI
CHỈ ĐỊNH
CT MRI
Phát hiện tổn thương 
cần can thiệp phẫu thuật 
hoặc thay đổi phương 
thức điều trị
Các trường hợp tổn 
thương phát hiện trên 
CT không giải thích triệu 
chứng lâm sàng
Đánh giá thêm rõ hơn 
các tổn thương trên CT
Cấp tính Bán cấp, mạn tính
mTBI/ h/c sau chấn
động não
SO SÁNH MRI - CT
• Ưu điểm
– Đánh giá mô não tốt hơn (1)
– 30-50% nhạy hơn CT
– Các chuỗi xung nhạy hơn, chuyên biệt cho các
loại tổn thương (FLAIR, GRE, DWI)
• Hạn chế
– Thời gian dài
– Không thích hợp nhiều cho cấp cứu
– Chất lượng hình ảnh (lệ thuộc chụp như thế nào)
– Sẵn có
Lee, J Neurotrauma (2008) 
Chấn thương sọ não CT và MRI
CT FLAIR
DWI GRE
Phạm Văn Th. 49t , CTSN, bvCR
ADCm
CHUỖI XUNG LÂM SÀNG
Chuỗi xung Ý nghĩa
T1W Xuất huyết bán cấp 
T2W, FLAIR Phù
DWI Xuất huyết, phù
GRE (T2*)/ SWI Xuất huyết
DAI không xuất huyết: 10% CT (+) >< 80% MRI (+)
DAI phát hiện tốt hơn kết hợp FLAIR, DWI, SWI 
Kim J.J. and Gean A.D. (2011). Imaging for the diagnosis and 
management of traumatic brain injury. Neurotherapeutics 
Các chuỗi xung thường qui
Xuất huyết trên các chuỗi xung MRI
T1W FLAIR DWI SWI
Trần Văn K.. 29t , CTSN-DAI, bvCR
SWI(*)
• 3DT2*, phân giải cao, kết hợp hình ảnh mất
tín hiệu do cường độ yếu tố nhiễu từ (GRE) 
thêm thông tin pha
• SWI
– Tăng 30% số lượng tổn thương >< CT, cMRI (2)
– Phát hiện tăng gấp 6 lần so với GRE (1)
– Vi xuất huyết (DAI)
• Hạn chế: tuổi tổn thương, bệnh lý khác
(mạch máu, u, lắng đọng sắt, vôi)
(1) Tong, Neuroradiol, 2008
(2) Beauchamp, Neurotrauma, 2011
(*) SWI (Susceptibility weighted imaging): 
Hình ảnh chuỗi xung nhạy từ
PHÁT HIỆN VI XUẤT HUYẾT(*)
• Vi xuất huyết xem như là 
“dấu chỉ điểm” của DAI
• Các chuỗi xung nhạy phát 
hiện chảy máu GRE T2* 
và SWI
• Dựa trên nhiều yếu tố 
(chuỗi xung, từ trường)
• Liên quan độ nặng, tiên 
lượng, giải thích khiếm 
khuyết thần kinh
Park JH, Park SW, J Korean Neurosurg Soc 2009
Benson RR, NeuroRehabilitation 2012
Tai nạn giao thông, bán manh đồng
danh bên phải. Vi xuất huyết ở tia thị
phía sau giao thoa TK thị bên trái
(*): microhemorrhage
hinhanhykhoa.com
VI XUẤT HUYẾT
Lê Văn Ph.. 26t , CTSN-DAI, 
bvCR
SWI 
DWI
PHÁT HIỆN VI XUẤT HUYẾT
So sánh SWI và GRE T2*
• N=15, SWI phát hiện gấp 4 lần GRE T2*
1.5 T >< 3.0 T với chuỗi xung GRE T2*
• N=14, 3T phát hiện gấp 2 lần 1.5 T
• 1 bệnh nhân chỉ thấy trên 3T
*SWI có sens cao hơn T2*GRE phát hiện xuất huyết DAI
*Khảo sát sớm trong TBI có ý nghĩa tiên lượng
FLAIR SWI (3 Tesla)Trần V. K.. 29t , CTSN, bvCR
FLAIR GRE (1.5 Tesla)Nguyễn Tr. H. 24t , CTSN
DWI(*)
• Phản ánh khuếch tán của nước trong mô
• Đo bằng ADC
• Tổn thương = hạn chế khuếch tán= “sáng” 
trên DWI và “tối” trên ADC
DWI ADC
Lê Văn K.. 19t , CTSN, bvCR
(*) DWI (Diffusion weighted imaging): 
Hình ảnh khuếch tán
DWI
• Thay đổi DWI trong TBI chủ yếu phù độc tế bào
• Bất thường DWI trong TBI cấp:
– DWI cao, ADC thấp
– Vị trí (cạnh bản sọ, đối bên)
– Vùng phân bố mạch máu (-)
• Phân biệt
– Dập não và DAI
– Đột quị thiếu máu, viêm não, mất myelin, tổn
thương xạ, phẫu thuật, thay đổi sau động kinh, co 
giật
DWI
• DWI có thể phát hiện tổn thương T2W bình
thường (Jones DK, Neurosurgery, 2000)
• DWI, ADC ít tin cậy trong đánh giá tổn thương
xuất huyết (Povlishock JT, Neurotrauma, 1995) 
• DWI phát hiện tổn thương DAI tốt hơn T2W hoặc
GRE T2* (48 g sau TBI) (Huisman TA, Comput Assist 
Tomogr, 2003)
• Tổn thương trên DWI (số lượng, thể tích) liên
quan tiên lượng lâm sàng (Schaefel PW, Radilogy, 2004)
Huỳnh Văn Nh.. 23t , CTSN, bvCR
T2*GRE phát hiện tổn thương nhạy hơn T2W, DWI. DWI chỉ phát hiện 32%, nhưng
phát hiện 10% tổn thương không thấy trên T2W, T2* GRE
Y Ezaki, Acta Radiologica, 2006
T2W (+) T2*GRE (-) DWI (+)
N=42 cas: 377 tổn thương xuất huyết, 157 không xuất huyết
DWI phát hiện 6,7% tổn thương không thấy trên T2W, T2* GRE
(Võ Thanh Long, Lê Văn Phước, LVCK2, 2017)
DTI(*)
Thông tin bất đẳng hướng sự khếch tán
DTI cung cấp thông tin hướng các bó sợi chất trắng
DTT cho thông tin các bó sợi chất trắng ở não
Myelin Cellular membrance
Fibre
Anisotrophic diffusion DTI TractographyFA, RGB/XYZ
FA (0->1)
Đẳng hướng (0)
Bất đẳng hướng (1)(*)DTI (Diffusion tensor imaging): 
Hình ảnh khuếch tán theo hướng
DTI
• FA là dấu chỉ điểm tổn thương chất trắng 
não (vi cấu trúc giải phẫu, tính ổn định)
• FA giảm trong TBI cấp: phù (1)
• FA tăng, MD tăng trong TBI mạn (mất 
myelin, gliosis)(2)
• Hạn chế: phương pháp đo, không đồng 
nhất dữ liệu, giá trị FA bình thường
(1) Mac Donald, J Neurosci, 2007 
(2) Kumar, J Neurotrauma, 2009
FA 
• Giảm vùng dập, phù
não so với bình
thường
• Giảm ở toàn bộ chất
trắng não bệnh so 
với não bình thường
Bệnh nhân CTSN
Bình thường
Chất trắng Bệnh
nhân
(10-3)
Người
bình
thường
Vùng tổn thương 118 413
Bình thường
cạnh tổn thương
155 522
Bình thường
vùng chẩm
623 688
Tra D. Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR
DTT (*)
Bên trái
Bên phải
Tra D. Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR
(*) DTT (Diffusion tensor tractography): 
Hình ảnh bó sợi thần kinh
MRP(*)
• TBI có mất cơ chế tự điều hòa mạch máu
não
• CBV giảm ở các vùng não tổn thương
ngay cả ở các vùng não bình thường
(rCBV 0,47± 0.20 so với 1,02 ±0.11)
• Giảm CBV có ý nghĩa tiên lượng (1)
Garnett mR, j Neurotrauma, 2001
(*) MRP (MR perfusion): Cộng hưởng từ tưới máu
ASL(*)
(*) ASL (Arterial spin label): 
Kỹ thuật dán nhãn spin động mạch Tra D. Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR
MRS (*)
• Đo thay đổi chất chuyển hóa thần kinh não ở 
vùng tổn thương TBI
• Thay đổi NAA, Cho, Cr
Tổn thương TBI: NAA giảm, Cho tăng
(*) MRS (MR spectroscopy): Cộng hưởng tử phổ
MR phổ
Lê Ng. U. Ph. 33t , CTSN, bvCR
Vùng bình thường Cạnh vùng phù, dập Vùng phù, dập
NAA
NAA NAA
Cho
Cho Cho
Tra D. Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR
MRS: dự báo tiên lượng
Bất thường MRS liên quan tiên lượng bệnh nhân
“Early proton magnetic resonance 
spectroscopy in normal-appearing brain 
correlates with outcome in patients 
following traumatic brain injury” 
Matthew R. Garnet, Brain, 2000
N=17. Có tương quan giữa NAA/Cr với điểm 
GOS sau 6 tháng ( GOS: xấu: 3, tốt: 5)
GOS
N=43. Có tương quan giữa NAA/Cr với các nhóm bệnh 
nhân TBI: tiên lượng xấu, tốt và nhóm chứng
NAA/Cr tham số định lượng dự báo tiên lượng tốt 
(sens:86%, spec 97%
fMRI(*)
• Nghiên cứu chức năng hoạt
động thần kinh các khu chức
năng
• fMRI với nghiệm pháp “kích
thích” hoặc “nghĩ”
• Giảm hoạt động các vùng chức 
năng tổn thương
• Giảm hoặc mất nối kết vùng tổn 
thương
• Cơ chế tăng bù trừ các vùng 
khác
Trần Bảo H. Nam, 32t, bvCR
(*) fMRI (Functional MRI): Cộng hưởng từ chức năng
fMRI
Chen CJ:
• N=38 (20: mTBI, 18 chứng)
• fMRI “kích thích”
• Đánh giá “trí nhớ”
• Giảm hoạt tính ở vùng trán và 
chẩm hai bên
Chen CJ, Radiology, 2012
Zhou Y, Radiology 2012
Zhou Y:
• N=41 (23: mTBI, 18 chứng)
• fMRI “nghỉ”
• Giảm hoạt tính ở vùng hồi
viền, chẩm (xanh) và tăng ở
vùng trán (đỏ)
Bệnh nhân mTBI Người bình thường
TÓM TẮT KỸ THUẬT MỚI
Nguyên lý Ứng dụng Tổn thương não 
chấn thương
DTI Đo mức độ khuếch tán 
phân tử nước
FA, MD
Khuếch tán không đẳng hướng 
là chỉ điểm bất thường
Tổn thương chất trắng, bó sợi 
thần kinh, nối kết thần kinh
FA giảm, MD tăng
MRS Đo nồng độ chất chuyển 
hóa não
NAA, Cho, Cr
Thay đổi chất chuyển hóa não: 
mất tế bào, tăng sinh màng tế 
bào
Giảm NAA, tăng 
Cho
MRP Đo dòng chảy máu não, 
định lượng tưới máu
CBV, CBF, MTT
Đánh giá tưới máu não Giảm tưới máu
fMRI Đo gián tiếp dòng chảy 
máu não, tín hiệu hoạt 
động não BOLD
Hoạt động não qua các kích 
thích hoặc không: hoạt động 
vùng, mạng lưới nối kết trong 
não
Giảm/ tăng hoạt 
động
SWI Nhạy với các thay đổi từ 
trường
Phát hiện chảy máu, hình ảnh 
mạch máu
Phát hiện vi xuất 
huyết
Kỹ thuật tiến bộ hình ảnh thần kinh
* Có giá trị: (1) xác định tổn t ương mà CT,
MRI thường qui bình th ờng, (2) tiên lượng
* Hiện nay, thiếu bằng cớ ủng hộ trong
chụp thường qui chấn thương sọ não
TÓM TẮC CHỈ ĐỊNH
Tình huống lâm sàng / Chỉ định 
ban đầu
CT MRI DSA Xq
CTSN cấp nặng, vừa (GCS < 13) Thích hợp Không Không Không
CTSN cấp nhẹ GCS >13
Không chỉ định NOC, CCHR
Không Không Không Không
CTNS cấp nhẹ GCS >13
Có chỉ định NOC, CCHR
Thích hợp Có thể Không Không
Theo dõi ngắn/ không dấu hiệu TK Có thể Không Không Không
Theo dõi ngắn/ có dấu hiệu TK Thích hợp Thích hợp Không Không
Cấp, bán cấp với dấu hiệu TK, rối
loạn nhận thức mới
Thích hợp Thích hợp Không Không
Nghi ngờ tổn thương động mạch CT, CTA thích
hợp
MRI, MRA thích
hợp
Có thể Không
Nghi ngờ dò dịch não tủy CT phân giải cao, 
CT bể não có IV: 
thích hợp
Có thể Không Không
ACR appropriateness Criteria Head Trauma, 2015
KẾT LUẬN
KẾT LUẬN
• Hình ảnh học thần kinh trong đánh giá tổn
thương não do chấn thương không ngừng
phát triển: CT, cMRI, DWI, DTT, SWI, fMRI,
MRS
• Các kỹ thuật mới có giá trị trong tổn thương
nhẹ, không tổn thương trên hình ảnh thường
qui
• Kết hợp các kỹ thuật có giá trị quan trọng
trong đánh giá
• Kết hợp Lâm sàng trong phân tích Hình ảnh
học
XIN CÁM ƠN