Bài giảng Hen khó điều trị ở trẻ em chiến lược điều trị bằng thuốc - Trần Anh Tuấn

HEN KHÓ ĐIỀU TRỊ 
Ở TRẺ EM
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
BẰNG THUỐC
TS BS TRẦN ANH TUẤN 
K. HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1
I. MỞ ĐẦU
HEN KHÓ KIỂM SOÁT 
Ở TRẺ EM
 Tần suất: < 1% đến 12%/trẻ em&vị thành niên
Busse WW et al (2000): 5-10% trẻ hen 
không kiểm soát được với điều trị thông 
thường. 
Lang (2008): hen nặng chiếm 5% tổng số 
trẻ hen, hay 0,5% dân số trẻ em nói chung 
 Chiếm khoảng hơn 60% chi phí chăm sóc y tế 
do hen (Godard P-2002, Smith DH – 1997) 
 Vấn đề có ý nghĩa quan trọng
2009
Có thể áp dụng
cho hầu hết
các trường hợp: 
trẻ em & 
người lớn, 
các nước có
mức thu nhập
khác nhau. 
Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA. J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38 
GINA 2016
Hen khó điều trị: 
BN hen có các yếu tố đang diễn tiến tác động đến
việc kiểm soát hen tốt (bệnh đi kèm, tuân thủ
điều trị kém, phơi nhiễm dị nguyên). 
Hen kháng trị: 
 BN đã có CĐ hen xác định
 Có các TC hoặc đợt kịch phát vẫn tiếp tục
kiểm soát hen kém dù đã ĐT ICS liều cao +
thuốc KS thứ 2 (LABA) và đã xử lý bệnh đi kèm
 Hoặc KS hen xấu đi khi hạ bậc ĐT. 
ERS/ATS - 2014
Hen nặng: 
Hen cần phải sử dụng hai loại 
thuốc kiểm soát, thay vì một như 
thông thường
Hoặc là hen vẫn 
tiếp tục không kiểm soát 
dù sử dụng thuốc 
mức độ cao.
Định nghĩa hen nặng ở BN ≥ 6 tuổi
 Hen cần ĐT thuốc ở bước 4-5 theo
GINA (ICS liều cao + LABA hay 
LTRA/theophylline) trong năm trước
hay cần SD SCS ≥ 50% trong năm
trước để tránh trở nên không kiểm soát
hay không kiểm soát với ĐT này. 
ERS/ATS - 2014
Các bước tiếp cận hen nặng
Xác định bệnh
nhân có bị hen 
hay không
Chẩn đoán
hen không
chính xác
XN giúp chẩn
đoán phân biệt:
-Thường quy
-Chuyên sâu
Xác định tại
sao hen lại
khó điều trị
Kỹ thuật hít kém
Kém tuân trị
Bệnh đồng mắc
Chất gây mẫn cảm
-KT đánh giá
-XN chẩn đoán
Xác định loại
hen nặng
Kiểu hình
hen
Nội soi – sinh thiết PQ 
XN đàm, LBA
FeNO
2016 2014
III. CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC 
XỬ TRÍ HEN NẶNG 
Ở TRẺ EM
2016
2014
GINA 2016
 Chuyển chuyên khoa. 
 Thăm khám – điều trị bổ sung. 
 Có thể cần chấp nhận và bàn bạc với
BN về mức độ kiểm soát thỏa hiệp
để tránh ĐT quá mức vô ích
(tăng chi phí & tác dụng phụ) 
(chứng cớ D). 
GINA 2016
Mục tiêu điều trị hen nặng: 
 Giảm thiểu các cơn kịch phát và nhu cầu
can thiệp y tế do cấp cứu trong khi đạt
được mức KS TC càng cao càng tốt.
 Càng ít bị gián đoạn hoạt động, càng ít
TC hàng ngày & càng ít TD phụ càng tốt. 
ĐIỀU TRỊ
1. Sử dụng các thuốc hiện có
2. Những phương pháp đặc thù đối 
với hen nặng
3. Những liệu pháp thử nghiệm dựa 
trên phân tử
ERS/ATS - 20142016
CORTICOID
 Rất ít BN hoàn toàn kháng corticoid.
 Không phải là corticoid hoàn toàn không
có hiệu quả, mà kém hiệu quả đối với
người hen nặng và cần sử dụng liều
cao hơn.
ERS/ATS - 20142016
Vẫn là thành phần quan trọng nhất đối với
hen khó điều trị. 
Tối ưu hóa liều dùng ICS:
 Một số BN đáp ứng với liều ICS cao hơn
so với mức thường được khuyến cáo
(chứng cớ B).
Lưu ý nguy cơ tác dụng phụ toàn thân. 
 Sau vài tháng, nên hạ bậc dần mỗi 3-6
tháng (chứng cớ D). 
ICS2016
TĂNG LIỀU ICS
 Hiệu quả cao khi có bằng chứng cho thấy
nền viêm qua trung gian Eosi. còn mạnh:
 Tăng Eosi/máu ngoại vi
 Eosi/đàm > 3% 
 FeNO > 35 ppb (trẻ em)
Tăng liều ICS
Liều ICS tối đa có thể sử dụng? 
 Gấp 4 lần liều thông thường. 
 Hen nặng: có thể điều trị thử trong 3-6 
tháng với liều cao ICS đến 2000mcg/ng. 
Nếu có đáp ứng: 
giảm liều dần + theo dõi đều đặn.
ICS – Các giải pháp khác
 Phun KD Budesonide (1mgx2/ng) có thể 
được sử dụng (De Blic – 2014).
 102 trẻ, tuổi TB: 22 th (5-47th)
 KD Budésonide: 0,25mg bid
 KD Budésonide: 1 mg bid
 Theo dõi: 18 tuần
 47% kiểm soát tốt
 Không ghi nhận tác dụng phụ 
ICS – Các giải pháp khác
 Sử dụng ICS siêu mịn giúp thuốc vào 
đường HH xa, tăng lắng đọng 
(Ciclosonide) 
 Sử dụng 1 lần/ngày (cải thiện tuân trị): 
Ciclosonide, Fluticasone furoate, 
Mometasone furoate.
 Vilanterol/fluticasone furoate: ít có bằng 
chứng. 
Tuổi có thể sử dụng
dụng cụ hít đúng cách
Phương pháp Tuổi tối thiểu
(năm)
Phun khí dung ≤ 2 
pMDI > 5
pMDI + buồng đệm > 4
pMDI + buồng đệm + mặt nạ ≤ 4 
Breath-actuated MDI > 5
Hít bột khô > 4
Chiến lược bảo đảm
sử dụng dụng cụ hít hiệu quả
CHỌN LỰA 
(CHOOSE)
KIỂM TRA 
(CHECK)
CHỈNH SỬA 
(CORRECT)
CỦNG CỐ 
(CONFIRM)
Corticoid uống
 Một số BN có lợi với OCS duy trì liều thấp
(chứng cớ D).
 Lưu ý tác dụng phụ khi sử dụng liều cao, 
nhất là ở trẻ em & cần theo dõi cẩn thận. 
 Nếu ĐT ≥ 3 tháng: tư vấn lối sống phù
hợp, ĐT phòng ngừa loãng xương. 
2016
Corticoid uống
 Thời điểm cho thêm hiện không rõ và hiện 
chưa biết nên duy trì liều điều trị thấp thời gian 
dài hay nên sử dụng liều cao hơn từng đợt 
đều đặn để kiểm soát cơn kịch phát.
ERS/ATS - 2014
 Ở BN không kiểm soát tốt với ICS: 
(LABA+ICS) giúp kiểm soát hen tốt hơn: 
(bằng chứng A)
Tăng liều ICS 
Phối hợp LTRA
Phối hợp Theophylline
ICS/LABA2016
ICS+LABA
 Phối hợp ICS/LABA ở trẻ nhỏ -
phương pháp SMART. 
GINA 2016: chấp nhận ở người lớn.
Không có bằng chứng ở trẻ nhỏ. 
 LABA hít không được chỉ định ở trẻ < 4 tuổi. 
 LABA uống: Bambuterol
Uống. 
1 lần/ngày (5-10mg/ng). 
Dùng được cho trẻ nhỏ (2 tuổi) 
(0,5 – 1mg/kg/ng). 
An toàn.
Chưa có bằng chứng trong hen nặng / 
trẻ em. 
LABA ở trẻ em
XỬ TRÍ HEN NẶNG-GINA 2016
Điều trị bổ sung
ĐT thêm vào mà không cần phân biệt
kiểu hình: 
LTRA (Montelukast)
Theophylline
Tiotropium (chỉ định ở trẻ em?) 
Thuốc biến đổi leukotriene
 Có thể cải thiện chức năng phổi khi sử 
dụng kèm với ICS.
 Lợi ích trong: hen kèm VMDƯ, béo phì, 
hít khói thuốc lá thụ động, trẻ em. 
 Lợi ích trong hen nặng chưa rõ.
ERS/ATS - 2014
Theophylline
 Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả 
của theophylline ở người hen nặng. 
 Bệnh nhân hen trung bình: theophylline 
cải thiện kiểm soát hen khi sử dụng 
cùng với ICS.
 Theophyllin tác dụng kéo dài 
(retard, SR, LA, LP,...) 
ERS/ATS - 2014
KẾT HỢP VỚI THEOPHYLLINE
 Hen ở BN hít khói thuốc lá: 
Hít khói thuốc lá làm viêm trong hen 
kém đáp ứng với ICS. 
Theophylline liều thấp có thể kích hoạt
men HADC2 bị ức chế bởi stress oxy 
hóa khi hút thuốc lá.
 Tác dụng phụ, khoảng an toàn hẹp
 GINA-2016: không khuyến cáo
ở trẻ 6-11 tuổi. 
Anticholinergic tác dụng kéo dài
 Tiotropium bromide: đối vận muscarinic 
tác dụng kéo dài (LAMA)
 Cải thiện chức năng phổi và triệu chứng 
của người bệnh hen nặng, vốn đang sử 
dụng ICS liều trung bình đến cao, kèm 
theo hoặc không kèm LABA.
 Chỉ định ở trẻ em ? 
ERS/ATS - 2014
Stepwise management - pharmacotherapy
*For children 6-11 years, 
theophylline is not 
recommended, and preferred 
Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed 
BDP/formoterol or BUD/ 
formoterol maintenance and 
reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist 
inhaler is indicated as add-on 
treatment for adults 
(≥18 yrs) with a history of 
exacerbations
GINA 2016
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other 
controller 
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low 
dose ICS 
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or 
low dose ICS/formoterol**
Low dose 
ICS/LABA*
Med/high 
ICS/LABA
Refer for 
add-on 
treatment 
e.g. 
anti-IgE
PREFERRED 
CONTROLLER 
CHOICE
Add tiotropium#
High dose ICS 
+ LTRA 
(or + theoph*)
Add 
tiotropium#
Add low 
dose OCS
STEP 
4, 5
KẾT HỢP VỚI TIOTROPIUM
 Chứng cớ LS hiện nay: Tiotropium hiệu quả
trên hen không kiểm soát độc lập với: 
– Giới, tuổi, BMI, thời gian mắc bệnh hen. 
– Hít khói thuốc lá
– Kiểm soát hen & đợt cấp phải nhập viện trước đó
– Nhu cầu dùng OSC
– Eosi/máu, IgE/ máu, CĐ LS cơ địa dị ứng
– Đáp ứng với test GPQ, FEV1 sau test
Kerstjens. AJRCCM 2013; 187:A4217
 Tiotropium dung nạp tốt
và là ĐT phối hợp hiệu quả
với ICS / ICS+LABA / ICS+LTRA 
ở trẻ hen trung bình – nặng
12 – 18 tuổi
6 – 11 tuổi
 (1 – 5 tuổi) 
Tiotropium ở trẻ em
Vogelberg C, Engel M, Moroni-Zentgraf P. Respir Med (2014):108;1268-1276.
Vogelberg C et al. Respiratory Research (2015) 16:20. DOI 10.1186/s12931-015-0175-9
Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA. Annals of Allergy, Asthma and Immunology (2015);115:3;211-6
Các liệu pháp đặc hiệu
Omalizumab:
 Có thể đề nghị điều trị thử ở người hen 
dị ứng nặng. 
 Nếu không thấy lợi ích sau 4 tháng: 
ngưng. 
 Chỉ định: ≥ 12 tuổi. 
ERS/ATS - 2014
Các liệu pháp đặc hiệu
Hiện không khuyến cáo 
cho cả người lớn & trẻ em:
 Methotrexate, cyclosporin, azathioprine.
 Macrolides.
 Thuốc kháng nấm.
 Immunoglobuline
ERS/ATS - 2014
International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation, & Treatment of Severe Asthma - 2014 
Những liệu pháp trên phân tử:
thuốc của tương lai cho trẻ em
 Mepolizumab: kháng IL-5 
Trẻ >12 tuổi, không đủ dữ kiện ở trẻ em
 Reslizumab: kháng IL-5 
Trẻ >12 tuổi, không đủ dữ kiện ở trẻ em
 Lebrikizumab: anti-IL-13 
Không có dữ kiện ở trẻ em
 Dupilumab: kháng IL-4 
Không có dữ kiện ở trẻ em
IV. KẾT LUẬN
Hen khó điều trị ở trẻ em: 
 Không thường gặp. 
 Cần xác định chính xác. 
 Vấn đề có ý nghĩa quan trọng. 
 Cần có chiến lược thăm dò, xử trí phù hợp 
ở trung tâm chuyên sâu.