Bài giảng Điều trị viêm đại tràng mạn

ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
TS. BS. Quách Trọng Đức
Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nội Tổng Quát
Đại Học Y Dược TP. HCM
Các nhóm bệnh ở đại tràng
1. Hội chứng ruột kích thích
2. U
• Lành tính
• Ác tính (nguyên phát / thứ phát)
3. Viêm
• Viêm nhiễm
• Viêm không nhiễm
4. Bệnh lý khác
• Túi thừa
• Bệnh loét (loét TT đơn độc, loét ĐT đơn giản vô căn, bệnh Behcet)
• Tăng sản dạng lympho (lymphoid hyperplasia)
• Viêm ruột tăng eosinophile
• Lạc nội mạc tử cung
• Amyloidosis
Các nhóm bệnh viêm loét đại tràng
1. Viêm nhiễm
A. Vi trùng
 ĐT bên trái là chính yếu: Shigella, Gonorrhea, Chlamydia
 ĐT bên phải là chính yếu: Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
 ĐT bên phải là chính yếu: Lao (viêm đặc hiệu)
B. Ký sinh trùng
 Amibe / giun lươn / sán máng / Balantidum coli
C. Virus
 CMV (cơ hội trên tổn thương loét ĐT sẵn có làm chậm lành)
 Rota virus, Parvo-like virus
D. Nấm: 
 Histoplasma, Actinomyces
2. Viêm không nhiễm
A. Bệnh viêm ruột (IBD): Viêm loét ĐT-TT xuất huyết (UC), Viêm ruột
từng vùng (Crohn), viêm đại tràng vi thể.
B. Viêm đại tràng thiếu máu
C. Viêm đại tràng do tia xạ
3. Tiêu chảy do kháng sinh (đặc biệt: viêm đại tràng màng giả)
BỆNH VIÊM RUỘT 
(IBD: Inflammatory Bowel Disease)
Viêm loét ĐT – TT xuất huyết (VLĐTTTXH)
(Ulcerative Colitis)
Viêm ruột từng vùng
(Crohn)
Hẹp
Viêm
Hồi tràng
Viêm rải rác
VIÊM LOÉT ĐT-TT XUẤT HUYẾT CROHN
Đặc điểm phân bố tổn thương
7Viêm lớp nông (niêm & dưới niêm mạc), 
hiếm khi bị toàn bộ các lớp của thành ĐT
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
 Từng triệu chứng LS, NS, XQ, GPB không 
chuyên biệt, nhưng CĐ dễ nếu phối hợp
•diễn tiến lâm sàng điển hình
•các dấu hiệu trên nội soi và x quang phù hợp
• Loại trù các tác nhân vi sinh
(thường không cần GPB)
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
1. Lâm sàng: tái phát nhiều đợt, với TC viêm ĐT
2. X quang: 
 Tổn thương viêm liên tục, cân xứng lan lên trên 
xuất phát từ TT. 
 Nếu tình trạng viêm đã lâu dài có thể dẫn đến hẹp 
lòng và rút ngắn đại tràng.
9
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
3. Nội soi: không chuyên, nhưng có các đặc điểm gợi ý:
Viêm lan tỏa, đoạn TT luôn bị ảnh hưởng
Không có tổn thương ngắt quãng: Nếu có loét thì mô 
xung quanh luôn viêm, Nếu ở GĐ lui bệnh thì phần 
niêm mạc “lành” giữa các tổn thương nhìn có 
vẻ như bình thường nhưng ± thấy teo niêm mạc / 
sinh thiết thấy viêm mạn.
Không có sự hình thành sẹo hẹp lòng ruột
ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
4. GPB: viêm không đặc hiệu, thường không cần thiết nếu 
triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi điển hình, và 
không ghi nhận tác nhân gây bệnh nào.
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
CHẨN ĐOÁN
1.Phối hợp LS + HÌNH ẢNH (NS, XQ)
2.Loại trừ các chẩn đoán khác
1. Nhiễm trùng: Shigella, Campylobacter, amibe 
2. Viêm đại tràng do kháng sinh
3. Viêm đại tràng thiếu máu
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
Vai trò chủ yếu của nội soi nhằm 
1.Chẩn đoán
2.Đánh giá giai đoạn & độ nặng của bệnh
3.Theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị
4.Phát hiện ung thư
VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT
Vai trò chủ yếu của sinh thiết làm GBP
1.Loại trừ tổn thương khác 
2.Đánh giá độ nặng & giai đoạn của bệnh 
(nhạy hơn NS nhằm định hướng cho theo 
dõi và chiến lược điều trị)
3.Phát hiện ung thư
Mức độ lan rộng VLĐTTTXH
20
Nhẹ Trung bình Nặng
Số lần đi tiêu / ngày < 4 4-6
≥ 6 HOẶC
≥ 1 TC toàn thân (*)
Máu trong phân Rất ít Giữa nhẹ - TB Thấy rõ
Sốt > 37.8°C * Không Không Có
Mạch > 90/phút * Không Không Có
Hb (< 10g%)* Không Không Có
VS (mm/h) * ≤ 30 ≤ 30 > 30
Mức độ nặng của VLĐT-TTXH
(phân loại Truelove & Witts)
PT
Anti-TNF α
Cyclosprine
Corticoid (u) / IV
Corticoid 
5-ASA
5 – ASA
Corticoid
(Dùng tại chỗ nếu tổn thương ở thấp)
Nặng
Trung bình
Nhẹ
AZA / 
6 - MP
22
1
0
c
m
T
ố
i
đ
a
đ
ế
n
g
ó
c
lá
c
h
đ
ạ
i
tr
à
n
g
ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT
Các loại 5-ASA và vị trí tác động
Liều tác dụng Thời gian
chờ tác dụng
Tác dụng phụ Lưu ý
5-ASA Tùy loại 2 – 4 (tối đa 6 
tuần)
Độc thận Kiểm tra Creatinin 
trước điều trị và định 
kỳ 3 – 6 tháng / năm 
đầu sau đó mỗi năm
Corticoid Prednisone: 40 – 60mg
Methylprednison 40 – 60mg (TM)
Hydrocortisone 200 – 300mg (TM)
< 3 tuần
(TM nhanh hơn)
- Cushingoid
- THA, bất dung nạp 
đường
- Dễ nhiềm trùng
- Trầm cảm
- Loãng xương
- Dễ nhiễm trùng
- Hoại tử vô mạch đầu 
xương đùi
- Kiểm tra tình 
trạng nhiễm trùng 
trước ĐT
- Bổ sung D,Ca 
- Kiểm tra mật độ 
xương định kỳ
- Kiểm tra định kỳ 
phát hiện biến 
chứng
Độc tế bào Aza 2,5mg/kg/ngày
6-MP 1,5mg/kg/ngày
Methotrexate 25mg/tuần (TB)
3 – 4 tháng - Suy tủy
- Độc gan, có thể gây 
xơ gan
- P/ứng dị ứng, viêm 
tụy, nhiễm trùng
- Kiểm tra định kỳ
CTM & xét
nghiệm CN gan
ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT
Các thuốc thông dụng
Viêm trực tràng do UC
5-ASA 1g đặt hậu môn (tối)
5-ASA 1g đặt hậu môn
2 – 3 lần / ngày
± coticoid thụt giữ
± 5-ASA uống
Cyclosporin Infliximab
Phẫu thuật
Tiếp tục 1- 2 tháng, 
sau đó 3 lần / tuần
 5-ASA đặt hậu môn 1g/ngày
Hoặc
Ngưng coticoid thụt giữ
 liều Prednison 1 – 3 tháng
Tiếp tục 5-ASA đặt hậu môn
Tiếp tục Azathioprin / 6 - MP
Prednison 40 – 60mg/ngày
Azathioprin / 6 - MP
Lui bệnh
Lui bệnh
Lui bệnh
Lui bệnh
Không đáp ứng / không hoàn toàn
Chú ý: trước khi tăng lên bậc điều trị kế tiếp cần đánh giá kỹ (1) xác định lại chẩn đoán (2) Mức độ viêm đã lan 
lên xa hơn trực tràng ? (3) tuân thủ điều trị (4) nhiễm trùng kèm theo bị bỏ sót
Không đáp ứng / không hoàn toàn
Không đáp ứng / không hoàn toàn
Viêm đại tràng trái
Nội soi & sinh thiết để xác định
mức độ lan rộng và hoạt tính
Điều trị lui bệnh
Nhẹ - TB: 5-ASA uống + thụt giữ 5-ASA / corticoid
Nặng: Corticoid (uống / IV)
điều trị cứu vãng (nếu không đáp ứng steroid)
(xem phác đồ điều trị bệnh nặng cấp tính)
Điều trị duy trì
5-ASA uống (+ / - 5-ASA thụt giữ)
5-ASA uống + Thiopurin (Azathioprin / 6-MP) 
(nêu tái phát thường xuyên / không đáp ứng corticoid)
Methotrexate uống / TB hoặc Anti-TNF
(nếu kháng / không dung nạp thiopurin)
VIÊM ĐẠI TRÀNG TRÁI (tình trạng viêm lan đến góc lách đại tràng)
Viêm đại tràng lan rộng
Nội soi & sinh thiết để xác định mức độ lan rộng và hoạt tính
Điều trị duy trì
5-ASA uống
5-ASA uống + Thiopurin (Azathioprin / 6-MP) 
(nêu tái phát thường xuyên / không đáp ứng corticoid)
Methotrexate uống / TB hoặc Anti-TNF
(nếu kháng / không dung nạp thiopurin)
Nội soi ĐT tầm soát ung thư
VIÊM ĐẠI TRÀNG LAN RỘNG (vượt quá góc lách)
Điều trị lui bệnh
Nhẹ 5-ASA uống
Trung bình 5-ASA (uống + tại chỗ) 
+ sử dụng sớm corticoid
Nặng: Corticoid (uống / IV)
điều trị cứu vãng (nếu không đáp ứng steroid)
(xem phác đồ điều trị bệnh nặng cấp tính)
28
Chỉ định khẩn
Thủng
Xuất huyết nặng
Phình đại tràng nhiễm độc
Viêm ĐT nặng, không đáp ứng với điều trị 
(tuy đại tràng không dãn lớn)
ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT
Chỉ định phẫu thuật
PHÌNH ĐẠI TRÀNG NHIỄM ĐỘC
(Toxic megacolon)
TC nhiễm độc toàn thân: với ≥ 3 / 4 triệu chứng
Sốt ≥ 38o5C
M > 120 lần / phút
BC > 10,500/mm3
Thiếu máu
Kèm ≥ 1 / 4 triệu chứng
Rối loạn tri giác
Tụt huyết áp
Dấu hiệu mất nước
Rối loạn điện giải
Kèm dãn ĐT trên XQ (kinh điển d ĐT ngang ≥ 6cm)
(
31
Chỉ định không khẩn
Thất bại điều trị nội
Tác dụng phụ của thuốc nhiều, không thể dùng thuốc 
đúng phác đồ
Nghịch sản / ung thư không thể điều trị bằng nội soi
Không có khả năng theo dõi và phát hiện ung thư ĐT 
đúng khuyến cáo
ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT
Chỉ định phẫu thuật
Hiệu quả
Chữa lành bệnh đại tràng
Chữa khỏi nhiều nhưng không phải tất cả TC ngoài ĐT: 
 Cải thiện: viêm mống mắt, viêm khớp
 Không: viêm ĐM xơ hóa, viêm dính CS cứng khớp
Phương pháp thường là cắt toàn bộ ĐT + bóc lớp niêm và 
dưới niêm mạc của TT sau đó nối hồi tràng - OHM.
ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT
Hiệu quả của điều trị bằng phẫu thuật
Hẹp
Viêm
Hồi tràng
Viêm rải rác
VIÊM LOÉT ĐT-TT XUẤT HUYẾT CROHN
Đặc điểm phân bố tổn thương
34
 Viêm tất cả các lớp của thành ống tiêu hóa 
 nguy cơ biến chứng thủng / dò / hẹp
 Ảnh hưởng bất kỳ đoạn ống TH nào. 
Tổn thương ĐT: gặp ở 20% trường hợp Crohn
CROHN
CROHN
1. Lâm sàng
 Khởi phát 
 âm thầm, diễn tiến chậm nhưng kéo dài
 Hiếm khi đột ngột, tiêu máu như VLĐT-TTXH 
 Than phiền thường gặp: đau bụng kiểu quặn cơn. 
 Có thể có các triệu chứng khác: 
 Tiêu chảy
 Sốt và triệu chứng của đường dò
 Đôi khi có thể giả ruột thừa viêm.
 Bệnh hậu môn: 75% kèm (nứt mạn tính, dò, loét)
CROHN
2. Nội soi
Tổn thương NGẮT QUÃNG & KHÔNG ĐỐI XỨNG
Hình ảnh đại thể nổi bật:
• Loét dạng đường
• Dạng lát đá (cobberstone)
• Dày thành ruột và hẹp lòng ruột 
• Hình thành đường dò
37
CROHN
NỘI SOI
Tiến triển không đều như UC, nhìn chung gồm 3 GĐ
Sớm nhất là loét rải rác dạng áp-tơ (nông), xung 
quanh là niêm mạc bình thường
Loét tăng số lượng & kích thước, tình trạng phù nề 
của lớp dưới niêm tạo ra hình ảnh lát đá điển hình
Giai đoạn sau: thành ruột dày lên và lòng ruột hẹp 
lại do hiện tượng xơ hóa.
CROHN
2. X quang: 
 Tổn thương từng đoạn
 Không cân xứng
 Loét dạng đường dài, Loét dạng dao 
(knife-like, transverse ulcers)
 Hình ảnh đá cuội trãi đường
 Hình thành đường dò
 Có tổn thương ruột non phối hợp
43
CROHN
3. GPB:
Sinh thiết qua nội soi chỉ lấy được phần nông của lớp dưới niêm 
--> các tiêu chuẩn MBH quan trọng như viêm xuyên thành và 
vết nứt lại không thể đánh giá.
 Tuy nhiên, nếu kết hợp với hình ảnh đại thể thì sinh thiết có thể 
bổ sung thêm thông tin:
 U hạt dạng sarcoid (khả năng phát hiện cao nhất khi sinh thiết 
ở các ổ loét nhỏ, sinh thiết bờ các ổ loét lớn ít nhạy
Mức độ viêm không cân xứng giữa lớp niêm và dưới niêm
Viêm mô kẽ
Niêm mạc ở phần xa tổn thương còn bình thường
CROHN
CHẨN ĐOÁN
1.Phối hợp LS + HÌNH ẢNH (NS, XQ) + GPB
2.Loại trừ các chẩn đoán khác
• Lao
• Amibe
• ...
CROHN : Điều trị
Khó đưa ra hướng dẫn chung do biểu hiện LS đa dạng
CROHN : Điều trị ban đầu
- Nhẹ: 5-ASA --> Corticoid (nếu không đáp ứng)
- TB- nặng: Corticoid / độc tế bào --> Anti-TNF α (nếu không đ/ứng)
- Đợt bùng phát nặng (Flare)
 Coticoid (TM) / Anti-TNFα
 Tìm ổ áp xe (CT bụng)
 Tìm đường rò, chỗ tắc nghẽn (CT bụng, Magnetic 
resonance enterography_MRE)
 Điều trị đường rò 
 KS, thuốc ức chế miễn dịch, Anti-TNF α
 Các trường hợp thất bại: cần PT
CROHN : Điều trị duy trì
 Nếu cần dùng Corticoid để lui bệnh 
--> duy trì bằng độc tế bào (Aza, 6-MP, Methotrexate)
 Nếu kháng corticoid + không dung nạp độc tế bào 
--> Anti-TNFα
 Điều trị duy trì với KS, độc tế bào / Anti-TNFα nếu đã 
phẫu thuật nhiều lần.
CROHN : Vai trò của phẫu thuật
 Phẫu thuật không thể chữa lành: cần phải hạn chế
 Chỉ định
1. Thất bại điều trị nội
2. Đường dò
3. Áp xe
4. Tắc ruột