Bài giảng Điện tâm đồ bình thường và một số bệnh lý - Nguyễn Anh Tuấn

ĐIỆN TÂM ĐỒ 
BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ 
ThS. BS. Nguyễn Anh Tuấn 
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà nội 
ThS. BS. Phan Đình Phong 
Bộ môn Tim mạch – ĐH Y Hà Nội 
Mục tiêu học tập 
1. Đặc điểm các sóng điện tâm đồ bình thường 
2. Triệu chứng điện tâm đồ của dày thất, dày nhĩ 
3. Đặc điểm điện tâm đồ của blốc nhĩ thất 
ĐỊNH NGHĨA ĐIỆN TÂM ĐỒ: 
“LÀ MỘT ĐƯỜNG CONG GHI LẠI CÁC 
BIẾN THIÊN DÒNG ĐIỆN DO TIM PHÁT RA 
KHI HOẠT ĐỘNG CO BÓP” 
va ̀ ma ́y ghi ĐTĐ 
đâ ̀u tiên 
Willem Einthoven 
(1860 - 1927) 
Máy ghi điện tâm đồ ngày nay 
HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 
VÀ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 
HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 
Nút xoang 
(SA Node) 
• Là chủ nhịp tự nhiên của tim 
 - 60-100/ ph 
NÚT XOANG 
NÚT NHĨ THẤT 
Nút xoang 
(SA Node) 
Nút nhĩ thất 
(AV Node) 
• Nhận xung động từ nút xoang 
• Truyền xung động xuống hệ His 
- Purkinje 
• 40-60/ phút nếu nút xoang 
không phát xung 
HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 
BÓ HIS 
Bó His 
• Dẫn xung động xuống thất 
• Nhịp thoát bộ nỗi nhĩ thất: 
 40-60/phút 
Nút xoang 
(SA Node) 
Nút nhĩ thất 
(AV Node) 
HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 
Các nhánh bó His 
Mạng Purkinje 
• Dẫn xung động toả ra cơ thất 
gây khử cực 
• Nhịp thoát: 
 20-40/ phút 
MẠNG PURKINJE 
Nút xoang 
(SA Node) 
Nút nhĩ thất 
(AV Node) 
Bó His 
HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 
Nhịp xoang bình thường 
Xung động phát ra từ nút xoang 
D II 
khử cực nhĩ 
D II 
xung động (bị) trễ lại ở nút nhĩ thất 
D II 
qua các nhánh bó His 
D II 
rồi toả ra mạng Purkinje 
D II 
khử cực thất 
D II 
Cao nguyên tái cực 
D II 
Tái cực nhanh (pha 3) 
D II 
Trình tự hoạt hoá ĐTĐ bình thường 
CÁCH GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 
 • Kiểm tra máy ghi điện tim 
 Điện áp, dây đất, khử nhiễu 
• Chuẩn bị bệnh nhân 
 Bệnh nhân nằm ngửa, thẳng người 
trên mặt giường, thoải mái 
• Mắc các bản cực 
 Ở các chi và vùng trước tim 
Cách ghi điện tim 
Cách ghi điện tim 
  cũng giống như chụp hình quả tim ở 
nhiều góc khác nhau nhằm đem lại một 
hình ảnh đầy đủ. 
Ghi điện tâm đồ với nhiều chuyển đạo 
3 chuyển đạo lưỡng cực chi 
DII = DI + DIII 
Các chuyển đạo ngoại biên 
khảo sát dòng điện tim trên “mặt phẳng trán” 
Các chuyển đạo ngoại biên 
3 chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm 
aVR, aVL, aVF 
Các chuyển đạo trước tim 
 khảo sát dòng điện tim trên “mặt phẳng ngang” 
V1, V2, V3, V4, V5, V6 
Các chuyển đạo trước tim 
12 chuyển đạo thông dụng 
• 6 chuyển đạo ngoại biên “nhìn” dòng điện tim 
trên mặt phẳng trán. 
• 6 chuyển đạo trước tim “nhìn” dòng điện tim 
trên mặt phẳng ngang. 
Nguyên tắc âm - dương 
• Mỗi chuyển đạo đều có một điện cực âm và một 
điện cực dương. 
• Một dòng điện tim hướng từ cực âm tới cực dương 
của chuyển đạo nào sẽ dương trên chuyển đạo đó 
Các chuyển đạo khác 
Chuyển đạo 
thực quản 
Chuyển đạo 
trong buồng tim 
CÁCH ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ 
Giấy ghi ĐTĐ tiêu chuẩn 
• Với tốc độ giấy 
ghi 25 mm/s, 
Mỗi ô vuông lớn 
tương ứng với 
200 ms và mỗi ô 
vuông nhỏ 
tương ứng với 
40 ms. 
• Với 10 mm = 1 
mV, mỗi ô vuông 
nhỏ ứng với 0.1 
mV. 
0
.1
 m
V
0
.5
 m
V
Xác định các sóng và khoảng dẫn truyền 
Các tiêu chuẩn của nhịp xoang: 
• Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 CĐ 
• Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS 
• Khoảng PQ (PR) trong giới hạn bình 
thường 
• Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 và 
âm ở aVR 
• Khoảng các giữa các sóng P đều, tần số 
từ 60 – 100/phút 
Xác định nhịp xoang hay không? 
Xác định nhịp xoang hay không? 
Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 CĐ 
Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS 
Khoảng PQ (PR) trong giới hạn bình 
thường 
Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 và 
âm ở aVR 
Khoảng các giữa các sóng P đều, tần số 
từ 60 – 100/phút 
Nhịp 
xoang 
 • Đo bằng thước đo điện tim 
• Hoặc tính theo công thức: 
 Tần số tim = 60/ khoảng RR 
 (tính bằng giây) 
Xác định tần số tim 
Xác định tần số tim 
• RR = 0.7 giây 
• Tần số tim: 
 60/0.7 = 85 (ck/ph) 
Xác định trục điện tim 
• Tính góc  
• Ước lượng 
dựa vào hình 
dạng R, S ở 
 D1 và aVF 
aVF 
DI 
Xác định trục điện tim 
• QRS ở D1: dương 
• QRS ở aVF: dương 
 trục trung gian 
DÀY THẤT, DÀY NHĨ 
Dày nhĩ phải 
P cao > 2.5 mm 
Dày nhĩ trái 
P rộng > 2.5 mm 
Dày thất phải 
Dày thất phải 
RV1 > 7 mm 
RV1+SV5 > 11 mm 
Dày thất phải 
Dày thất trái 
Dày thất trái 
RV5 > 25 mm 
RV5+SV2 > 35 mm 
Dày thất trái 
RỐI LOẠN NHỊP TIM 
Nhịp chậm 
RỐI LOẠN NHỊP TIM 
• Nút xoang phát xung nhưng quá chậm 
Nhịp chậm xoang 
• Nút xoang không phát xung động 
• Không thấy khử cực nhĩ trên ĐTĐ 
• Vô tâm thu 
Ngưng xoang 
• Xen kẽ các giai đoạn nhịp nhanh và chậm 
từ nút xoang hoặc tâm nhĩ. 
• Chậm < 60 ck/ph 
• Nhanh >100 ck/ph 
Hội chứng nhịp nhanh-chậm 
Blốc nhĩ thất cấp I 
• Khoảng PR > 200 ms 
• Do chậm trễ dẫn truyền qua nút nhĩ thất 
• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị 
blốc không dẫn được xuống thất. 
Chu kỳ Wenckebach 
Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I 
7:6 
8:7 
10:9 
Chu kỳ Wenckebach 
Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I 
• Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp nhĩ (P) 
không dẫn được xuống thất 
– Ví dụ: Blốc 2:1 (2 P đi với 1 QRS) 
Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz 2 
• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất 
– Nhịp thất = 37 ck/ph 
– Nhịp nhĩ = 130 ck/ph 
– Khoảng PR thay đổi, không còn liên hệ giữa P và R 
Blốc nhĩ thất cấp 3 
Tóm tắt 
Rối loạn tạo xung Rối loạn dẫn xung 
Phân loại nhịp chậm 
• HC nhịp nhanh/chậm 
• Nhịp chậm xoang 
• Ngưng xoang 
• Blốc nhĩ thất cấp 3 
• Blốc nhĩ thất cấp 2 
• Blốc nhĩ thất cấp 1 
• Blốc xoang nhĩ 
Nhịp nhanh 
RỐI LOẠN NHỊP TIM 
Nhịp nhanh xoang 
• Nguồn gốc: Nút xoang 
• Tần số: 100-180 ck/ph 
• Cơ chế: Tăng tính tự động 
Nhịp nhanh nhĩ 
• Nguồn gốc: ổ ngoại vị tâm nhĩ 
• Tần số: >100 ck/ph 
• Cơ chế: Tăng tính tự động 
Ngoại tâm thu 
Ngoại tâm thu nhĩ (PAC) 
• Nguồn gốc: Tâm nhĩ (ngoài vùng nút xoang) 
• Cơ chế: Bất thường tính tự động 
• Đặc điểm: Sóng P bất thường đến sớm, theo sau 
 bởi phức bộ QRS giống như nhịp cơ sở 
Ngoại tâm thu thất (PVC) 
• Nguồn gốc: Tâm thất 
• Cơ chế: Bất thường tính tự động, vào lại 
• Đặc điểm: Phức bộ QRS đến sớm, giãn rộng, 
 theo sau bởi một khoảng nghỉ bù 
Ngoại tâm thu 
Rối loạn nhịp có nguồn gốc từ tầng trên 
tâm thất (trên thất): 
 QRS thanh mảnh (< 120 ms) 
Rối loạn nhịp có nguồn gốc từ tâm thất: 
 QRS giãn rộng (≥ 120 ms) 
“TRÊN THẤT” >< “THẤT” 
Rung nhĩ 
• Nguồn gốc: Nhĩ phải và/ hoặc nhĩ trái 
• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ 
• Tần số: 400 ck/ph 
• Đặc điểm: Sóng f, tần số thất không đều 
Tim nhanh kịch phát trên thất 
• Cơ chế: Vòng vào lại 
• Tần số: 140 - 240 ck/ph 
• Đặc điểm: QRS thanh mảnh, tần số tim rất đều. 
• Nguồn gốc: Tâm thất (một ổ ngoại vị) 
• Cơ chế: Vào lại, bất thường tính tự động, 
 hoạt động cò nẩy 
• Đặc điểm: QRS giãn rộng và chỉ có một dạng 
Tim nhanh thất 
• Nguồn gốc: Tâm thất 
• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ 
• Đặc điểm: Không còn phức bộ QRS thay 
 bằng những sóng thất ngẫu nhiên 
 Rung thất (VF) 
Phân loại nhịp nhanh 
Tóm tắt 
Rối loạn tạo xung Rối loạn dẫn xung 
• Nhịp bộ nối gia tốc 
• Ngoại tâm thu 
• Nhịp nhanh nhĩ 
• Nhịp nhanh xoang 
• Nhịp tự thất gia tốc 
• Rung nhĩ 
• Cuồng nhĩ 
• Tim nhanh trên thất 
• Tim nhanh thất 
• Rung thất 
THỰC HÀNH 
MỘT SỐ CA ĐIỆN TÂM ĐỒ 
Cảm ơn sự chú ý!