Bài giảng Chiến lược điều trị tăng huyết áp để giảm biến cố tim mạch - Nguyễn Thanh Hiền

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ 
 TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
BS Nguyễn Thanh Hiền 
1 
NỘI DUNG 
1. Sự cần thiết điều trị tăng huyết áp 
2. Các biện pháp để giảm biến cố TM 
3. Kết luận 
Dự báo THA trở thành đại dịch trên thế giới 
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223. 
333 
413 
639 
1.15B 
300 
400 
500 
600 
700 
1.15 B 
Developed Countries 
Developing Countries 
2000 
2025 (projected) 
M
il
li
o
n
s
24% increase 
60% increase 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA 
4 
TĂNG HA 
Não 
TIm 
Thận BỆNH THẬN GĐ CUỐI 
NMCT 
SUY TIM 
ĐỘT TỬ 
LOẠN NHỊP 
BỆNH MMNB 
ĐỘT QUỴ, GIẢM TRÍ NHỚ ù 
Adapted from Weir MR et al Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of 
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629–1648; Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The 
Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175–176; Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension 
Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188–189. 
Tổn thương đáy mắt 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
THA: THỦ PHẠM GÂY BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
ĐT HẠ ÁP MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH 
6 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
ĐIỀU TRỊ VÀ KIỂM SOÁT HA THÀNH CÔNG TRÊN THỰC TẾ CÕN THẤP 
LÀM GÌ ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH 
1. GIÁO DỤC 
2. PHÁT HIỆN SỚM 
3. ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN 
4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
5. ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN 
6. ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH 
– Xác định mục tiêu HA theo nhóm 
– Phối hợp thuốc điều trị phù hợp 
7. XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÖNG KHI BN NHẬP VIỆN 
7 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA 
1. Xác định chẩn đoán 
2. Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng 
3. Xác định biến chứng 
4. Phân nhóm THA 
5. Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng. 
Khả năng dung nạp thuốc. 
6. Bệnh kết hợp 
7. Có phải tăng HA thứ phát không? 
8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân 
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP 
9 
Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg) 
HA tối ƣu <120 <80 
HA bình thƣờng <130 <85 
HA bình thƣờng cao 130-139 85-89 
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 
THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 
THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 
Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thƣờng và Bình thƣờng cao, nghĩa là 
HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg. 
PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
10 
 HA (mm Hg) 
các yếu tố nguy cơ, tổn 
thƣơng cơ quan k tr/ch or 
bệnh 
Bình thƣờng 
cao 
Độ 1 (HATT 
140-159 hoặc 
HATTr 90-99) 
Độ 2 (HATT 
160-179 hoặc 
HATTr 100-109) 
Độ 3 (HATT 
>180 hoặc 
HATTr> 110) 
Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ cao 
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ cao 
Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở 
lên, 
Nguy cơ thấp 
đến Trung 
bình 
Nguy cơ trung 
bình đến cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
Tổn thƣơng cơ quan đích, 
Suy thận mạn giai đoạn 3 
hoặc Đái tháo đƣờng. 
Nguy cơ trung 
bình đến cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
đến rất cao 
Bệnh tim mạch có triệu 
chứng, bệnh thận mạn ≥ 
độ 4, hoặc Đái tháo đƣờng 
có tổn thƣơng CQ đích / 
nhiều yếu tố nguy cơ 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU 
11 
khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho 
điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt 
mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối 
sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải 
thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình 
điều trị 
KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA 
Đề nghị dùng statin ở những BN THA có nguy 
cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị LDL 
cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L (115mg/dL) 
I A 649, 652 
Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu 
pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục tiêu 
<1.8mmol/L (70mg/dL) 
I A 654 
12 
13 
Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là 
<7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ 
I B 670 
Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc 
bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều 
hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt 
HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0% 
IIa C - 
KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA 
14 
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là 
aspirin liều thấp, đƣợc đề nghị ở những BN 
THA có tiền sử biến cố tim mạch 
I A 657 
Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN 
THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim 
mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt 
IIa B 658 
Aspirin không được khuyên dùng để phòng 
ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ 
thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và 
nguy cơ là tương đương nhau 
III A 657 
NGĂN NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH DO 
XƠ VỮA/THA 
ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 
• Xác định mục tiêu cho từng nhóm BN 
• Phối hợp thuốc đúng 
• Áp dụng các PP để tăng tuân thủ điều trị 
• Tìm nguyên nhân THA thứ phát or kháng trị 
• Kiểm soát áp lực ĐMC trung tâm 
• Hạn chế độ biến thiên HA 
15 
17 
18 
KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ 
Thay đổi lối sống: tất cả BN, các giai đoạn THA 
THA độ 1: NC thấp hay trung bình: điều trị bằng 
thuốc sau thay đổi lối sống 
THA độ 1 NC cao or từ độ 2: sử dụng thuốc ngay 
Có thể chọn một trong 4 thuốc hàng I để khởi trị 
(Nếu k có chỉ định bắt buộc) 
ESC 2013. JNC 8 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
ĐƠN TRỊ LIỆU 
• 4 nhóm thuốc ĐT THA hàng I: Lợi tiểu, AEIs/ARB, 
CCB, BB. 
– BB là thuốc đƣợc lựa chọn: 
• Có chỉ định bắt buộc 
• Ngƣời trẻ <65 tuổi 
• Không có nguy cơ phát triển ĐTĐ 
– Nếu dùng lợi tiểu: 
• Thiazide là chọn đầu tiên 
• Chlotharlidone: THA kháng trị 
ESC 2013. JNC 8 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
20 
LỰA CHỌN THUỐC HA CHO CÁC 
TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ 
21 
LỰA CHỌN BAN 
ĐẦU 
ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐÁP ỨNG 
TĂNG LIỀU 
LÊN GẦN TỐI 
ĐA 
ĐỔI SANG 
NHÓM THUỐC 
KHÁC 
BỔ 
SUNGTHUỐC 
THỨ 2 
NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC 
Có tác dụng cộng hƣởng, hoặc ít nhất không 
ảnh hƣởng lên tác dụng của nhau. 
Không/hạn chế tác động xấu lên yếu tố nguy 
cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích. 
Phối hợp tăng dần từng thuốc. 
Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong điều trị 
THA 
changes 
CCB 
ARB 
Diuretics 
Beta Blocker 
Alpha Blocker 
ACE inhibitor 
CCB 
ARB 
Thiazide 
diuretics 
Beta Blocker 
Alpha Blocker 
ACE inhibitor 
2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC 
Lợi tiểu thƣờng đƣợc phối 
hợp ngay từ đầu 
 ESH/ESC 2013 
không còn coi phối 
hợp chẹn Calci+Chẹn 
beta giao cảm như 
một ưu tiên (nét rời). 
 KHÔNG PHỐI HỢP 
UCMC VÀ ARB 
Kết hợp thuốc 
điều trị THA 
ESH/ESC 2007 và 
2013 có gì khác? 
Hiệu quả của Amlodipin + 
Perindopril 
trên các thông số HA khác nhau 
KẾT HỢP CHẸN CANXI/ƢCMC BẢO VỆ TIM 
MẠCH TỐT HƠN CHẸN BÊTA/LỢI TIỂU 
Lancet 2005 
19,257 bệnh nhân Tăng huyết áp 
Giảm biến thiên HA tại phòng khám 
Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375:895-905. 
Kiểm soát hiệu quả hơn huyết áp 
động mạch chủ trung tâm 
The CAFE investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 
(ASCOT). Circulation 2006;113: 1213-1225 
Bakris.G, Bhatt.D: Intention to treat resistant hypertention: looking 
for a simple solution. Medscape hypertention 2012 
2015 Canada Hypertension Education Program Recommendation 
SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC 
30 
Anmant.EM & Sabatine.MS: 
Cardiovascular 
Therapeutics. A Companion 
to Braunwald’s Heart 
Disease. 4th 2013: 475. 
- Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem 
xét thêm chẹn betacó td giãn mạch, kháng 
aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, 
chẹn alpha, kháng alpha trung ƣơng) 
- Lƣu ý tìm nguyên nhân kháng trị 
- TRƢỚC KHI THÊM THUỐC THỨ 4, CẦN 
CHO 2 /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA 
31 
Liều thấp spironolactone (12,5-100mg/ng) đc đề nghị như là thuốc bổ sung 
có hiệu quả cho BN THA khó ĐT 
Các chẹn beta có td dãn mạch (labetalol, carvedilol, nebivolol) có hiệu quả 
hơn chen beta chuẩn (metoprolol, atenolol) 
Thuốc tăng nhạy cảm insulin, cải thiện tr/ch BN u xơ TLT 
TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN 
32 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452 
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 
Đái 
tháo 
đƣờng 
Tăng HA 
Bệnh 
thận 
mạn 
RL 
lipid máu 
 ĐTĐ là nguyên nhân hàng 
đầu gây bệnh thận mạn 
 Tăng HA là nguyên nhân thứ 
hai gây bệnh thận mạn 
 ĐTĐ + THA chiếm 60% bệnh 
thân mạn giai đoạn cuối 
• Làm tăng nguy cơ tim mạch 
ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN BN THA – ĐTĐ 
 – BỆNH THẬN MẠN 
33 
Thuốc lá Ngừng hút 
Chế độ ăn < 2,3 gr muối natri/ng 
Cân nặng BMI < 25 kg/m2, vòng eo < 102 cm/nam và < 88 cm/nữ 
Tập luyện 30-60 cường độ trung bình, 5-7 ngày/tuần 
HA Mục tiêu: 130/80 mmHg (or 140/90 mmH) 
LDL-C Dùng phương thức ĐT tích cực/trung bình tùy mức độ Bệnh 
thận 
Đường máu Mục tiêu HbA1c <7,0 % 
ĐIỀU TRỊ THUỐC THA / ĐTĐ 
 KÈM BỆNH THẬN MẠN 
Ngƣỡng ĐT: HA > 130/80 mmHg và mục tiêu < 130/80 mmHg 
Dùng LT quai để kiểm soát thể tích nếu Creatinen > 150 µmol/L 
 or GFR < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec) 
DIABETES 
with 
Nephropathy 
ACE Inhibitor 
or ARB 
IF ACEI and ARB are 
contraindicated or 
not tolerated, 
SUBSTITUTE 
• Long-acting CCB 
or 
• Thiazide diuretic 
Addition of one or more of 
Thiazide diuretic or 
Long-acting CCB 
 3 - 4 drugs combination 
may be needed 
Theo dõi cẩn thận Kali và creatinine 
ÁP DỤNG CÁC PP ĐỂ TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 
35 
Anmant.EM & Sabatine.MS: 
Cardiovascular 
Therapeutics. A Companion 
to Braunwald’s Heart 
Disease. 4th 2013: 470. 
KẾT LUẬN 
• - Kiểm soát tốt HA giúp giảm biến cố TM 
• - Các biện pháp để giảm nguy cơ TM 
• Giáo dục 
• Phát hiện sớm 
• Đánh giá toàn diện 
• Phân tầng nguy cơ 
• Điều trị toàn diện 
• Đạt mục tiêu điều trị 
36 
KẾT LUẬN 
Đạt mục tiêu điều trị 
– Mục tiêu cho từng nhóm BN 
– Phối hợp thuốc đúng 
– Áp dụng các biện pháp để tăng tuân 
thủ điều trị 
37 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ 
ĐỒNG NGHIỆP 
 Thank you! 
39 
40 
41 
42 
43 
44 
45 
Xu höôùng thay ñoåi phoái hôïp thuoác trong ñieàu trò THA 
changes 
CCB 
ARB 
Diuretics 
Beta Blocker 
Alpha Blocker 
ACE inhibitor 
CCB 
ARB 
Thiazide 
diuretics 
Beta Blocker 
Alpha Blocker 
ACE inhibitor 
2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC 
Lôïi tieåu thöôøng ñöôïc phoái hôïp 
ngay töø ñaàu 
47 
Ñaùnh giaù ban ñaàu: 
hoûi beänh vaø khaùm 
laâm saøng. 
BN coù THA “yù nghóa” treân laâm saøng khoâng 
Coù 
Laøm ngay XN: CTM, nöôùc tieåu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim 
BN coù bieåu hieän THA caáp cöùu vôùi AAS hoaëc ANS 
Nghi ngôø AAS Nghi ngôø ANS 
Laøm ngay CT ngöïc coù caûn quang, TEE Laøm ngay CT ñaàu khoâng caûn quang 
Khaúng ñònh Khaúng ñònh Loaïi tröø Loaïi tröø 
Xem 
höôùng 
daãn  
AAS 
Coù baèng chöùng THA caáp cöùu vôùi 
toån thöông tim maïch, thaän? (suy 
tim, ACS, suy thaän caáp) 
Coù baèng chöùng THA khoâng thích hôïp: 
-50t -HA  ñoät ngoät duø ñaõ -H/c Cushing 
-HA kieåm soaùt kieåm soaùt toát tröôùc ñoù -K+maùu duø 
keùm duø ñaõ khoâng duøng lôïi tieåu 
duøng 3 thuoác -HA chaân>tay > 20 mmHg -creatinin,aâm thoåi ôûbuïng 
Khoâng 
Khoâng 
THA khoâng khaån caáp-khoâng caáp cöùu. THA trong beänh vieän 
(xem höôùng daãn ñieàu trò THA cho BN nhaäp vieän) 
Coù 
Coù 
Xem THA 
thöù phaùt 
Herzog E. et al: 
A Novel 
Pathway for the 
Management of 
Hypertension for 
Hospitalized 
Patients. Crit 
Pathways in 
Cardiol 2007; 6: 
150 – 160. 
Xem 
höôùng 
daãn  
ANS 
Xem höôùng 
daãn  ACS 
vaø RD 
Ñaùnh giaù beänh nhaân 
THA caáp cöùu Bieåu hieän LS Test chaån ñoaùn 
Beänh naõo do THA 
NMN/XHN 
XH döôùi nheän 
TMCB CT caáp/NMCT 
Suy tim 
Thay doåi yù thöùc, ñau ñaàu, 
noân, phuø gai thò 
Daáu TK ñònh vò 
Khôùi phaùt ñau ñaàu ñoät 
ngoät, cöùng gaùy 
Naëng ngöïc, noân, khoù 
thôû 
Thôû nhanh, khoù thôû tö 
theáû, tuït HA, khoø kheø 
CT naõo ( chaån ñoaùn loaïi 
tröø) 
CT ñaàu 
CT naõo, choïc soáng thaét 
löng 
ECG, men tim 
XQ tim phoåi, SAT, BNP 
48 
Ñaùnh giaù chaån ñoaùn caùc tröôøng hôïp THA caáp cöùu chuyeân bieät: 
Cardiac intensive care. 2010 
Ñaùnh giaù beänh nhaân 
Boùc taùch Ao 
Tieàn saûn giaät/saûn giaät 
Suy thaän caáp 
Ñau xeù ngöïc 
Suy ÑMC caáp 
Roäng trung thaát treân 
XQ 
THA sau tuaàn 20 cuûa 
thai 
Phuø, protein nieäu, co 
giaät 
Tieàn söû beänh thaän, 
quaù taûi theå tích, thieáu 
maùu, noân, thieåu nieäu 
CT, MRI ngöïc 
ETO 
Chuïp ñoäng maïch chuû 
Thöû nöôùc tieåu, xaùc 
ñònh thai kyø 
XN nöôùc tieåu, BUN, 
Cre 
SA thaän 
49 
Ñaùnh giaù chaån ñoaùn caùc tröôøng hôïp THA caáp cöùu chuyeân bieät: 
Cardiac intensive care. 2010 
Đề nghị điều trị THA cấp cứu tùy theo tổn 
thƣơng cơ quan đích 
50 
51 
THA caáp cöùu ôû BN tim maïch 
(TM) vaø thaän caáp tính 
BN nhaäp vieän vì THA caáp cöùu coù keøm ACS, suy 
tim hay suy thaän caàn phaûi ñieàu trò ngay. Vieäc löïa 
choïn höôùng daãn ñieàu trò THA phoái hôïp caùc hoäi 
chöùng naøy vôùi nhau vì haàu heát BN coù ≥ 2 bieåu 
hieän naøy ôû cuøng moät thôøi ñieåm 
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in 
Cardiol 2007; 6: 150 – 160. 
BS Nguyeãn thanh Hieàn: Chæ daãn môùi cho ñieàu trò THA ñoái vôùi beänh nhaân nhaäp vieän. TSTMH 2010 
52 
Coù THA caáp cöùu keøm: 
BCTPĐ taéc ngheõn 
N 
Y 
MT:  HA tôùi 
<130/80mmHg/3h.Kh
oâng  HATTr 
<60mmHg. 
Thuoác: -Lôïi tieåu 
 -Nitroglycerine 
 -UC heä RAA 
 -Cheïn β 
- Cheïn β 
- UC calcium non 
dihydropyrindin 
MT:  HA tôùi 
<130/80mmHg/3h.Khoâng  
HATTr < 60mmHg. 
 Thuoác: - Cheïn β 
 - Nitroglycerine 
 - UC heä RAA 
MT:  HATTh < 140 mmHg/12h. H/c BS Thaän hoïc. 
Thuoác: - UC calcium nondihydropyrindin 
 - Cheïn α + β - UC heä RAA 
 - Lôïi tieåu quai - Clonidine 
Thuoác: 
- Nitroglycerine 
- UC heä RAA 
- Cheïn β 
Thuoác: 
- Nitroglycerine 
- Lôïi tieåu quai 
- Cheïn β (cheïn 
α+β neáu BN 
khoâng phuø) 
 Thuoác: 
-Nitroglycerine 
-Cheïn α+β neáu 
BN khoâng phuø 
-Lôïi tieåu quai 
Thuoác: 
- Cheïn β 
- Nitroglycerine 
ACS 
Herzog E. et 
al: A Novel 
Pathway for 
the 
Management 
of 
Hypertension 
for 
Hospitalized 
Patients. Crit 
Pathways in 
Cardiol 2007; 
6: 150 – 160. 
THA và suy thận 
• Chieán löôïc ñeà nghò laø giaûm 10 - 20% HA TB trong 
1 – 2h ñaàu, sau ñoù giaûm theâm 10 – 15% trong 6 – 
12h keá. Muïc tieâu giaûm HATTh < 140 mmHg/12h 
vaø hoäi chaån sôùm BS chuyeân khoa Thaän hoïc. Trình 
töï ñeà nghò thuoác laø cheïn keânh calcium, block α – β, 
lôïi tieåu quai, block heä RAA vaø clonidine. 
53 
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in 
Cardiol 2007; 6: 150 – 160. 
 Nguyeãn thanh Hieàn: Chæ daãn môùi cho ñieàu trò THA ñoái vôùi beänh nhaân nhaäp vieän. TSTMH 2010