Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh vỡ lách

20 September 2014 1
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VỠ LÁCH
BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
"People only see what they are prepared to see." 
Ralph Waldo Emerson
9/20/2014 2
DÀN BÀI
I/ ĐẠI CƯƠNG
II/ GIẢI PHẪU
III/ LÂM SÀNG
IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
V/ PHÂN ĐỘ VỠ LÁCH 
VI/ DẤU MÁU ĐANG CHẢY TRONG CT VỠ LÁCH
VII/ X QUANG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH LÁCH
VIII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
IX/ KẾT LUẬN 
20 September 2014 3
ĐẠI CƯƠNG
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

 Khoảng 10% tử vong do chấn thương là những trường
hợp chấn thương bụng kín.

 Hai cơ chế gây tổn thương là lực nén (compression) và
giảm tốc (deceleration).

 Lực nén tác động lên các tạng đặc gây tụ máu dưới bao, 
rách gan, rách lách, rách thận, rách tuỵ. Lực nén làm gia
tăng áp suất trong lòng các tạng rỗng gây thủng ruột, vỡ
bàng quang.

 Giảm tốc gây nên lực xé, làm vỡ các mạch máu trong ổ 
bụng.
20 September 2014 4
20 September 2014 5
ĐẠI CƯƠNG
CHẤN THƯƠNG LÁCH

 Lách là tạng thường bị tổn thương nhất, chiếm 60% 
trường hợp chấn thương bụng.

 Việc chẩn đoán sớm và xử trí khẩn là mục tiêu hàng 
đầu vì ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. 

 Cách xử trí trước đây là cắt lách nhưng khuynh 
hướng hiện nay là điều trị bảo tồn, bất đắc dĩ mới 
phẫu thuật. Ngoài ra,có thể làm X Quang can thiệp để 
làm tắc mạch máu hầu phòng ngừa lách tự vỡ khi bị 
sung to vì bệnh lý nhiễm trùng hoặc bệnh lý huyết 
học.
-Lách nằm ở trong ổ bụng ¼ trên trái,phía 
sau-bên,dưới vòm hoành trái và ngoài bờ 
cong lớn.
-Lách là một tạng bạch huyết chính vì chiếm 
25% khối lượng tế bào bạch huyết của cơ thể. 
Nhiệm vụ của lách là bảo vệ cơ thể.
-Lách hình nửa nón cụt, lõm mặt trong, lồi 
mặt ngoài.Chủ mô lách có độ hồi âm nằm 
giữa gan và vỏ thận.
- Kích thước lách:
- Người lớn: L ≤ 12cm; W ≤ 5cm; T ≤ 7cm
 Đánh giá lách to: tăng ít nhất 2 kích thước
-Trọng lượng lách: 
-Lách lúc sinh # 15g
Lách người trưởng thành # 150g ( 100- 265)
GIẢI PHẪU
20 September 2014 7
ĐgM lách có một số nhánh cung cấp máu cho phần thân và đuôi tuỵ. Nhánh lớn 
đầu tiên là ĐgM tuỵ lưng (dorsal pancreatic artery), nhánh lớn thứ hai là ĐgM 
tuỵ lớn (greater pancreatic artery = arteria pancreatica magna). Hai ĐgM này 
xuất phát từ đoạn giữa của ĐM lách. 
GIẢI PHẪU
9/20/2014 8
LÂM SÀNG

 Bệnh nhân có bệnh sử chấn 
thương, chủ yếu ở vùng hạ 
sườn trái, có thể là chấn 
thương bụng kín hoặc bụng 
hở.

 Bệnh nhân đau bụng trên trái, 
đau ngực trái hoặc vai trái 
(dấu Kehr).Triệu chứng này 
tăng khi bệnh nhân hít vào 
sâu.

 Có thể đau toàn ổ bụng kèm 
theo đề kháng thành bụng do 
xuất huyết nội.
20 September 2014 9
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
*X QUANG QUY ƯỚC: Không chuyên biệt vì chỉ cho thấy các 
dấu gián tiếp như:gãy xương sườn, bóng hơi dạ dày bị đẩy vào 
trong.
*SIÊU ÂM: giúp thấy trực tiếp lách kèm theo các dấu hiệu như 
dịch tự do trong ổ bụng, máu tụ dưới bao lách, vết nứt ở lách 
hoặc máu tụ trong chủ mô lách.
Siêu âm chẩn đoán có chích chất cản âm giúp thấy rõ tổn 
thương hơn.
*CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN: CT là kỹ thuật tối ưu vì chụp mau lẹ, 
không xâm lấn, giúp phát hiện các dấu hiệu vỡ lách như: xuất 
huyết nội,máu tụ dưới bao lách, rách lách, bầm dập hoặc vỡ 
lách, nơi đang chảy máu Ngoài ra, CT giúp xác định hoặc loại 
trừ các tổn thương ở các tạng khác trong ổ bụng.
20 September 2014 10
Có 5 độ vỡ lách(theo AAST)
- Độ I: Vết nứt ở bao lách (sâu<1cm) 
và tụ máu dưới bao (<10% )
- Độ II: Vết nứt lách (sâu từ 1 đến 
3cm), tụ máu dưới bao(10-50%) và 
trong chủ mô (<5cm đường kính) và 
không có tổn thương ĐgM phân 
thùy.
- Độ III:Vết nứt lách (sâu >3 cm) , tụ 
máu dưới bao(>50%) và trong chủ 
mô (>5 cm đường kính)và có tổn 
thương ĐgM phân thùy.
- Độ IV: III:Vết nứt lách (sâu 
>10cm) , tụ máu dưới bao và trong 
chủ mô (> 10 cm đường kính)và có 
tổn thương ĐgM phân thùy và ĐgM 
rốn lách.
- Độ V: Vỡ lách từ rốn lách và mất 
mạch.
Grade Injury Criteria
I Haematoma Subcapsular, <10% of 
surface area
Laceration Capsular tear, <1-cm 
parenchymal depth
II Haematoma Subcapsular, 10–50% of 
surface area
Intraparenchymal, <5-cm 
diameter
Laceration 1-cm to 3-cm 
parenchymal depth that 
does not involve a 
trabecular vessel
III Haematoma Subcapsular, >50% of 
surface area or 
expanding
Subcapsular or 
intraparenchymal, 
ruptured
Intraparenchymal, ≥5-cm 
diameter or expanding
Laceration >3-cm parenchymal 
depth or involving 
trabecular vessels
IV Laceration Laceration involving 
segmental or hilar vessels 
producing major 
devascularization of 
>25% of the spleen
V Laceration Completely shattered 
spleen
Vascular Hilar vascular injury that 
devascularizes the spleen
Có 5 độ vỡ lách:
- Độ I: Vết nứt ở bao lách (sâu<1cm) 
và tụ máu dưới bao (<10% )
- Độ II: Vết nứt lách (sâu từ 1 đến 
3cm), tụ máu dưới bao(10-50%) và 
trong chủ mô (<5cm đường kính) và 
không có tổn thương ĐgM phân 
thùy.
- Độ III:Vết nứt lách (sâu >3 cm) , tụ 
máu dưới bao(>50%) và trong chủ 
mô (>5 cm đường kính)và có tổn 
thương ĐgM phân thùy.
- Độ IV: III:Vết nứt lách (sâu 
>10cm) , tụ máu dưới bao và trong 
chủ mô (> 10 cm đường kính)và có 
tổn thương ĐgM phân thùy và ĐgM 
rốn lách.
- Độ V: Vỡ lách từ rốn lách và mất 
mạch.
20 September 2014 13
A way to remember this system is: 
Grade 1 is less than 1 cm. 
Grade 2 is about 2 cm (1-3 cm). 
Grade 3 is more than 3 cm. 
Grade 4 is more than 10 cm. 
Grade 5 is total devascularization or maceration.
20 September 2014 14
X QUANG QUY ƯỚC
L
L
W
T
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
CÁC DẤU SIÊU ÂM CỦA CHẤN THƯƠNG LÁCH:
Hình ảnh siêu âm thay đổi theo thời gian từ lúc chấn thương đến thời 
điểm siêu âm:
1-Đô hồi âm của đường rách: echo trống-> echo kém-> có echo
echo dày.
2-Khối máu tụ dưới bao: tách bao lách ra khỏi nhu mô & dồn đẩy
nhu mô về phía rốn lách làm giảm hay mất độ lồi giải phẫu 
bề mặt lách:Hồi âm mỏng hoặc hỗn hợp. 
3-Dập nhu mô lách: Máu tụ có hồi âm từ:
Echo dày có echo  echo kém
ĐƯỜNG SẸO SAU VỠ LÁCH
Figure 10. Rupture of the spleen with massive subcapsular hematoma 
after a motor vehicle collision 
(courtesy of J. H. Simanowski, MD, Hannover
Medical School, Hannover, Germany).
Figure 11. Acute hematoma of the spleen imaged 
as a hypoechoic parenchymal structure.
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG BAO
20 September 2014 20
20 September 2014 21
US-2D và CE-US: rách lách
20 September 2014 22
US-2D và CE-US: rách lách
20 September 2014 23
US-2D và CE-US: rách lách
20 September 2014 24
20 September 2014 25
US-2D, CE-US và CE-CT: 
rách lách
20 September 2014 26
CE-US: rách lách
CE-US, 30 ngày sau: bình thường
20 September 2014 27
Rách lách ở cực sau + 
Hemoperitoneum
CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Rách lách (mũi tên đen) với sentinel 
clot sign quanh lách (đầu mũi tên 
trắng). Tràn máu màng bụng (h).
20 September 2014 28
Rách lách (mũi tên đen) với sentinel clot sign quanh 
lách (đầu mũi tên trắng). Tràn máu màng bụng (h).
20 September 2014 29
CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
20 September 2014 30
 Nữ 17 tuổi bị té xe gắn máy.
Rách bao lách <1cm ở cực dưới.
Điều trị bảo tồn, kết quả tốt.
Nam 35 tuổi bị chấn thương ở nhà máy.
Ở góc trái có xuất huyết dưới màng bao 
lách<10% diện tích bao lách.
Bình phục sau khi điều trị bảo tồn.
VỠ LÁCH ĐỘ 1
20 September 2014 31
Nam 13 tuổi đánh lộn.
Máu tụ dưới màng bao lách 30-40%
diện tích bề mặt lách.
Bình phục sau khi được điều trị bảo 
tồn.
Nam 30 tuổi bị tấn công.
Rách vùng rốn lách khoảng 2cm.
Bình phục sau mổ.
VỠ LÁCH ĐỘ 2
20 September 2014 32
Nam 15 tuổi bị chấn thương khi đá bóng.
Rách nhiều chỗ và máu tụ trong lách.
Bình phục sau khi được điều trị bảo tồn.
VỠ LÁCH ĐỘ 3
Thanh niên 18 tuổi lái xe gắn máy 
và húc phải một con trâu.
Rách cực trên lách một đường 6cm
kèm theo xuất huyết nội.
Bình phục sau mổ.
20 September 2014 33
VỠ LÁCH ĐỘ 4
Thanh niên 17 tuổi bị tai nạn 
giao thông.
Rách và dập nhiều chỗ trong 
lách tạo nên vùng không bắt 
thuốc cản quang rộng.
Điều trị bằng cắt lách.
20 September 2014 34
VỠ LÁCH ĐỘ 5
 Nam 18 tuổi bị thương nặng khi xe 
gắn máy đâm vào một xe chở hang.
Lách sưng to do bị vỡ nặng với máu tụ 
trong lách và xuất huyết nội.
Có một tổn thương tăng đậm độ do đang 
chảy máu (mũi tên).
Cắt bỏ lách và rửa sạch ổ bụng.
Nam 17 tuổi bị tai nạn giao thông.
Sau khi chích thuốc cản quang , lách 
không bắt thuốc cản quang trên CT 
nhưng có một đường cản quang (mũi 
tên nhỏ) do đang chảy máu.
Phẫu thuật cắt lách. 
20 September 2014 35
DẤU MÁU ĐANG CHẢY TRONG 
CT CHẤN THƯƠNG LÁCH

 Bảng phân độ của AAST 
(American Association for the 
Surgery of Trauma) không đề
cập đến tình trạng đang chảy
máu (active bleeding). Bởi vì
nếu BN đang chảy máu thì thất
bại của điều trị bảo tồn lên đến
80%. Ở những BN này, cần
phải tiến hành can thiệp nội
mạch hoặc điều trị ngoại khoa
cao gấp 10 lần những BN ổn
định. 
20 September 2014 36
Dịch tăng đậm độ bao quanh lách và gan, những đường giảm đậm độ: tràn máu 
màng bụng, rách lách, tụ máu lách, active bleeding  Điều trị ngoại.
- Gọi là active arterial extravasation khi vùng tăng đậm độ không chênh lệch quá 
10 HU so với đậm độ trong mạch máu kế cận hoặc ĐgMC.
- CĐPB: giả phình mạch (pseudoaneurysm) sau chấn thương: 
+ Giả phình mạch có hình tròn hoặc bầu dục trong khi active bleeding có hình 
dáng bất kỳ, rất gợi ý nếu có hình tia (jet).
+ Giả phình mạch sẽ wash-out vào thì trễ, trong khi active bleeding vẫn còn tăng 
đậm độ.
20 September 2014 37
Active arterial extravasation (đầu mũi tên) + Hemoperitoneum (mũi tên) 
+ Sentinel clot sign (cạnh lách – đậm độ cao hơn máu bao quanh gan).
20 September 2014 38
Active arterial extravasation
20 September 2014 39
Active arterial extravasation
20 September 2014 40
Rách lách + active arterial extravasation
20 September 2014 41
Active arterial extravasation + 
Hemoperitoneum
20 September 2014 42
Active arterial extravasation + Hemoperitoneum
20 September 2014 43
Active arterial extravasation + Hemoperitoneum
20 September 2014 44
Active arterial extravasation + Hemoperitoneum
20 September 2014 45
20 September 2014 46
Subcapsular hematoma
20 September 2014 47
Những vùng giảm đậm độ, không có 
giới hạn rõ, không thấy tổn thương 
dạng đường: Tổn thương dập lách, 
gãy cung sườn, không tràn máu màng 
bụng, không active bleeding  Điều 
trị bảo tồn.
20 September 2014 48
Không thấy tưới máu lách, có những bóng khí trong nhu mô lách 
(hoại tử), xuất huyết nội, phù quanh TMC (các đầu mũi tên)  đứt 
cuống lách (splenic pedicle avulsion),phẫu thuật.
20 September 2014 49
ĐgM lách có một số nhánh cung cấp máu cho phần thân và đuôi tuỵ. Nhánh lớn 
đầu tiên là ĐgM tuỵ lưng (dorsal pancreatic artery), nhánh lớn thứ hai là ĐgM 
tuỵ lớn (greater pancreatic artery = arteria pancreatica magna). Hai ĐgM này 
xuất phát từ đoạn giữa của ĐM lách. Khi làm thuyên tắc mạch, cần nhận biết hai 
nhánh này để tránh làm thuyên tắc.
20 September 2014 50
Thuyên tắc một phần lách (selective partial splenic arterial embolization): hình 
minh hoạ cho thấy cực trên còn tưới máu. PVA/EMBO: polyvinyl alcohol 
particles/embolization). Việc để lại một phần nhu mô lách nhằm duy trì chức năng 
miễn dịch của lách.
20 September 2014 51
20 September 2014 52
CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP 
ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH LÁCH
20 September 2014 54
Congenital splenic clefts
Clefts thường thấy dọc mặt trong-trên của lách, bờ nhẵn, không kết hợp 
với tụ máu quanh lách. Trong khi rách lách thường thấy ở bờ ngoài, bờ 
không đều, thường kết hợp với tụ máu quanh lách.
20 September 2014 55
Heterogeneous splenic enhancement (early arterial phase). 
Vào thì TMC và thì trễ, lách bắt thuốc đồng nhất. 
BN nữ, 38 tuổi, cắt lách 20 năm trước sau tai nạn giao thông, 
dùng thuốc ngừa thai liên tục 22 năm. Khối hồi âm kém nằm giữa
phân thùy III-IV, kích thước 3,6 x 3,9cm, bắt thuốc trên CT. 
Chẩn đoán trước mổ: Hepatic Adenoma.
Chẩn đoán sau mổ: Hepatic Splenosis.
9/20/2014 57
GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH LÁCH 
(SPLENIC PSEUDOANEURYSM)
Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy, 
nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy. 
Trong nang giả tụy hình thành giả
phình ĐgM lách (a).
Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả
phình ĐgM lách nằm trong một
khối mật độ mô mềm bao
quanh (các mũi tên).
Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2152
20 September 2014 58
Active arterial extravasation
Pseudoaneurysm
20 September 2014 59
CECT, 5’CECT, 1’
Pseudoaneurysm
20 September 2014 60
Pseudoaneurysm: biến mất ở thì trễ. Xuất hiện thuốc cản quang trong lòng 
niệu quản trái ở thì trễ. 
20 September 2014 61
Giả phình ĐM lách sau chấn thương
KẾT LUẬN

 Vỡ lách là cấp cứu ngoại khoa thường gặp 
nhất trong các chấn thương bụng kín.

 Việc chẩn đoán và điều trị càng sớm càng 
tốt vì mọi sự chậm trễ đều nguy hiểm cho 
bệnh nhân.

 Siêu âm và nhất là CT bụng, đặc biệt vùng 
lách là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tốt 
nhất để giúp chẩn đoán sớm vỡ lách cũng 
như giúp phân độ nặng để có thể điều trị 
bảo tồn cho một số bệnh nhân.
20 September 2014 62
HÌNH MINH HỌA
XIN CẦU CHÚC QUÝ ANH CHỊ VÀ GIA QUYẾN MỌI ĐIỀU 
AN LÀNH VÀ MAY MẮN TRONG NĂM MỚI 2014 NÀY