Bài giảng Cập nhật phẫu thuật bắc cầu mạch vành - Nguyễn Thái An

CẬP NHẬT PHẪU THUẬT
BẮC CẦU MẠCH VÀNH
NGUYỄN THÁI AN
I. TỔ CHỨC PHÁT HÀNH VÀ PHÂN LOẠI
Guidelines tái thông mạch máu cơ tim theo:
- Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/ AHA
- Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC)/ Hiệp hội phẫu thuật
tim mạch – Lồng ngực Châu Âu (EACTS) 
- Hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực
Phân loại dựa vào mức độ bằng chứng:
- Độ I: có bằng chứng hoặc sự đồng thuận chung phẫu
thuật hữu ích và có hiệu quả
- Độ II: bằng chứng còn tranh cãi về hữu ích và hiệu quả
của thủ thuật hoặc điều trị
+ IIa: bằng chứng hoặc ý kiến thiêng về hữu ích và hiệu
quả
+ IIb: bằng chứng hoặc ý kiến ít hữu ích và hiệu quả
- Độ III: bằng chứng hoặc sự đồng thuận thủ thuật không
hữu ích hoặc hiệu quả, một số trường hợp có hại
II. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
- ACC/AHA và ESC/EACTS cho rằng đội tim mạch quyết
định trong nguyên tắc điều trị và lựa chọn thủ thuật tái thông
mạch máu thích hợp ( độ I) như PCI, CABG
- ACC/AHA xác định đội tim mạch là đội đa nguyên tắc gồm
những nhà tim mạch can thiệp và những phẫu thuật viên có
nhiệm vụ:
- 1. Đánh giá tình trạng điều trị nội khoa và giải phẫu bệnh lý
mạch vành
- 2. Quyết định PCI hay CABG khả thi và hợp lý
- 3. Giải thích chọn lựa phương pháp tái thông phù hợp cho
bệnh nhân
- Tính STS score và SYNTAX score để phân tần nguy cơ
và đưa ra quyết định
III. BẮC CẦU MẠCH VÀNH CẤP CỨU
- Độ I: CABG trong bệnh cảnh STEMI mà PCI không
khả thi hoặc thất baijvaf BN đau ngực dai dẳng và thiếu
máu đe dọa vùng cơ tim rõ ràng mặc dù đã được điều trị
nội khoa
- Những chỉ định khác (độ I) trong STEMI:
+ Thủng vách liên thất do NMCT
+ Đứt cơ nhú
+ Vỡ thành tự do
+ Giả phình thất
+ RL nhịp thất đe dọa tính mạng
+ Sốc tim
Không bắc cầu mạch vành cấp cứu trong: 
- Đau ngực dai dẳng nhưng chỉ một vùng nhỏ thiếu máu
và huyết động ổn định
- Không có tình trạng reflow (thành công tái tưới máu bề
mặt tim với không thành công tái tưới máu vi mạch)
- Nhanh thất với sọ cơ tim và không có bằng chứng thiếu
máu
CABG sau PCI thất bại:
- Thiếu máu tiến triển hoặc đe dọa tắc (độ I)
- Tổn thương huyết động mà không có RL đông máu và
không mổ chẽ xương ức trước đó (độ I)
- Tổn thương huyết động có RL đông máu và không có
mổ chẽ xương ức trước đó (IIa)
- Tổn thương huyết động và có chẽ xương ức trước đó, 
CABG cấp cứu có thể được cân nhấc (IIb)
- Lấy dị vật như guidewire bị đứt hoặc trôi stent (IIa)
CABG cấp cứu không nên thực hiện sau PCI thất bại trong
trường hợp:
- không có thiếu máu
- Không có đe dọa tắc
- Tái thông mạch không khả thi hoặc vô ích do target hoặc
không có reflow
IV. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Theo ACC/AHA:
- Hẹp có ý nghĩa (significant stenosis):
≥ 70%
LAD: ≥ 50%
CABG thực hiện để cải thiện triệu chứng và/hoặc cải
thiện độ sống còn
CABG cải thiện triệu chứng:
- Hẹp có ý nghĩa và đau ngực không chịu được mặc dù đã
điều trị nội khoa (độ I)
- Hẹp có ý nghĩa và đau ngực không chịu được với chống
chỉ định điều trị nội khoa hoặc tác dụng phụ hoặc bệnh
nhân muốn (IIa)
- Ứng viên tốt, CABG xem xét hơn PCI trong bệnh 3 
nhánh mạch vành (SYNTAX score >22) có hoặc không
có liên quan tới đầu gần LAD ( ACC/AHA IIa, 
ESC/EACTS độ I)
- Tái thông mạch máu laser qua cơ tim (Transmyocardial
Laser Revascularization TLR) như là biện pháp phụ để
CABG được xem xét ở những BN với cơ tim thiếu máu
có thể sống được tưới máu bởi ĐM vành mà không chịu
bắc cầu (ACC/AHA IIb)
CABG cải thiện độ sống còn:
Chỉ định ACC/ AHA ESC/ EACT
Bệnh thân chung (LM) class I Class I
Bệnh 3 nhánh có/không bệnh đoạn gần
LAD
I I
Bệnh 2 nhánh với hẹp đoạn gần LAD I I
Bệnh 2 nhánh không hẹp đoạn gần LAD IIa (thiếu máu
lan rộng)
IIb
Bệnh một nhánh với hẹp đoạn gần LAD IIa (LIMA cho
lợi ích lâu
dài)
I
Bệnh một nhánh mạch vành không hẹp
đoạn gần LAD
III- có hại IIb
Chỉ định ACC/AHA ESC/EACT
RL chức năng thất trái IIa (EF 35-
50%)
IIb ( EF<35%)
Độ I 
(EF<40%)
Sống sót sau ngưng tim đột ngột với
nhanh thất được quy cho do thiếu máu
I I
V. VẬT LIỆU BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Theo ACC/AHA
- LIMA – LAD (class I)
- RIMA khi LIMA không thể hoặc không phù hợp (IIa)
- Khi thích hợp về giải phẫu và lâm sàng, dùng ĐM vú trong
thứ 2 làm cầu nối vào LCX hặc RCA là hợp lý để cải thiện độ
sống còn và giảm sự can thiệp lại (IIa).
- BN<60 tuổi ít hoặc không có bệnh kèm theo, tái thông mạch
máu hoàn toàn bằng ĐM có thể được xem xét
- Cầu nối ĐM cho RCA khi hẹp ≥ 90% (IIb)
- Dùng ĐM quay cho cầu nối vành trái khi hẹp nặng ≥ 70% và
cầu nối vành phải khi hẹp rất nặng ≥90% (IIb)
Theo Hiệp hội phẫu thuật viên Lồng ngực:
- ĐM vú trong nên dùng cho LAD nếu có chỉ định bắc cầu
LAD
- Như một bổ sung vào LIMA, cầu nối ĐM thứ hai như
RIMA, ĐM quay nên được cân nhấc cho BN thích hợp
- Dùng hai ĐM vú trong nên được xem xét cho những BN 
không có nhiều nguy cơ biến chứng xương ức
- Để giảm nguy cơ của nhiễm trùng xương ức khi dùng hai
ĐM vú trong, cầu nối skeleten nên được xem xét, ngưng
hút thuốc lá được khuyến cáo, kiểm soát đường huyết, 
tăng cố định xương ức
- Như là bổ sung thêm cho LIMA-LAD ( hoặc BN có cầu
nối LIMA không thích hợp)dùng cầu ĐM quay là phù
hợp khi đích bắc cầu (grafting coronary target) hẹp nặng
- Khi dùng cầu nối ĐM quay, thuốc làm giảm co thắt cấp
trong và chu phẫu dùng là hợp lý
- RGEA có thể được xem xét làm vật liệu nối cho BN 
không có nhiều lựa chọn hoặc như sự bổ sung thêm cho
cầu nối hoàn toàn bằng ĐM
- Dùng cầu nối ĐM nên là một phần thảo luận của đội tim
mạch trong quyết định tiếp cận tối ưu cho mỗi BN
THANK YOU FOR YOUR LISTENING !
Được hỗ trợ bởi AstraZeneca cho mục đích giáo dục và cập nhật y khoa