Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ - Nguyễn Thị Hậu

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ 
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ 
TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU 
ĐẠI CƯƠNG 
Là vấn đề nội khoa thường gặp nhất trong thai kỳ 
(chiếm khoảng ¼ số ca nhập viện trước sanh), 
gây bệnh tật và tử vong cho sản phụ (SP), thai và 
sơ sinh ở các nước đang và đã phát triển biến 
chứng (# 15%)*: 
• Sản phụ: nhau bong non, TBMMN, suy tạng, 
và DIC. 
• Thai: chậm phát triển trong TC, sinh non và 
chết lưu. 
*ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011 
ĐẠI CƯƠNG 
• Xảy ra khoảng 8-10% sản phụ; khoảng 12% SP 
thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần 20 
• Thể nguy hiểm nhất: tiền sản giật (TSG) - sản 
giật (SG) tổn thương đa cơ quan và chỉ điều 
trị bằng giải quyết thai. 
• THA trước khi có thai có tỷ lệ TSG và sanh non 
cao hơn. 
CHẨN ĐOÁN LS 
• THA cần được xác định bằng 2 lần đo khác nhau 
(cách 4-6 giờ) với tư thế ngồi, hoặc có thể cho 
BN nằm nghiêng trái. 
• Đo bằng Holter cho kết quả dự báo tốt hơn là 
máy đo cố định. 
• Chẩn đoán THA khi HAtthu ≥ 140 và hoặc 
HAttrương ≥ 90 mmHg: 
 - nhẹ: 140-159/90-109 mmHg 
 - nặng: ≥ 160/110 mmHg 
CHẨN ĐOÁN CLS 
XN cơ bản theo dõi thai phụ THA: 
- TPT nước tiểu, CTM, Hct, men gan, creatinin, acid uric. 
- Đạm niệu 24h (nếu >2 g/ngày t/d sát; nếu 
>3g/ngày cho sinh sớm?). 
- SÂ thượng thận, đo metanephrine và 
normetanephrine nước tiểu để loại trừ u tủy TT (có 
thể không T/C và nếu không chẩn đoán trước sinh, có 
thể tử vong). 
- SÂ Doppler ĐM TC, thực hiện ở quý 2 (> 16 tuần) rất 
cần để phát hiện giảm tưới máu TC-nhau nguy cơ 
TSG và thai chậm tăng trưởng ở cả thai phụ nguy cơ 
cao/thấp. 
PHÂN LOẠI THA (1) 
1. THA trước khi có thai = THA mạn (Preexisting/Chronic 
hypertention) 
2. THA thai kỳ (Gestational hypertension) 
3. Tiền sản giật-sản giật (Preeclampsia-eclampsia) 
4. Tiền sản giật trên nền THA mạn (Preeclampsia 
superimposed upon preexisting hypertension) 
* ACGO 2013 (The American Congress of Ostertricians and Gynecologist) 
PHÂN LOẠI THA (2)* 
1. THA trước khi có thai =THA mạn (Preexisting/Chronic 
hypertention) 
2. THA thai kỳ (Gestational hypertension) 
3. Tiền sản giật (Preeclampsia) 
4. Dạng THA khác: 
 - THA thoáng qua: do đau 
 - THA áo choàng trắng 
 - THA ẩn giấu 
*SOGC 2014 (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI (THA mạn) 
 Preexisting (chronic) hypertension 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI : đặc điểm 
• 1–5% thai phụ 
• ≥140/90 mmHg trước khi mang thai hoặc phát 
triển trước 20 tuần thai. THA thường tồn tại > 42 
ngày sau sinh. Có thể kết hợp có đạm niệu (+). 
• Có thể thấy bình áp trong giai đoạn sớm của thai 
kỳ (vì HA hạ sinh lý ở quý 1, che khuất THA có 
sẵn), khi ghi nhận THA về sau thì nghĩ là THA do 
thai kỳ. 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI: nguy cơ 
Các nguy cơ 
THA mạn so 
với HA bt 
THA mức 
độ nhẹ (%) 
THA mức 
độ nặng (%) 
TSG Gấp 2–4 lần 10-25 50 
Bong nhau Gấp 2 lần 0,7 – 1.5 5-10 
Sanh non < 37 
tuần 
12 – 34 62 - 70 
Thai chậm tăng 
trưởng 
Gấp 5 lần 8-16 31-40 
TV chu sinh Gấp 3 lần 
Khác: Suy tim, bệnh cảnh não của THA, bệnh võng mạc, XH não, suy 
thận cấp 
TĂNG HUYẾT ÁP DO THAI KỲ 
Gestational hypertension 
THA DO THAI KỲ : đặc điểm 
• 6–7% thai phụ. 
• Xuất hiện sau 20 tuần thai và về bình thường 
trong 42 ngày hậu sản. 
• Có protein niệu (≥ 0.3 g/ngày trong NT 24 giờ 
hay ≥30 mg/mmol urinary creatinine trong 
mẫu NT bất kỳ) 
• Diễn tiến TSG. 
THA DO THAI KỲ : nguy cơ 
• TSG: 15-25% 
• Sanh non< 37 tuần: 5-17% 
• Sanh non < 34 tuần: 1-5% 
• Chậm tăng trưởng thai: 2-14% 
• Bong nhau: 0,3-0,5% 
• Tử vong quanh lúc sanh: 0-0,8% 
TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT 
Preeclampsia - Eclampsia 
TIỀN SẢN GIẬT 
• Là dạng LS quan trọng nhất; xuất hiện sau giữa 
thai kỳ , protein niệu >0.3 g/24 giờ. 
•  tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ/thai. 
• Thường xảy ra ở thai con so và bên chồng hoặc 
vợ từng có mẹ bị TSG (gene). 
• Yếu tố nguy cơ TSG 
 - tuổi: quá trẻ (thai lần đầu) hoặc quá lớn. 
 - đa thai, thai trứng. 
 - bệnh thận, ĐTĐ hoặc bệnh tim đi kèm. 
 - THA mạn 
TIỀN SẢN GIẬT 
• NN không rõ, liên quan RL chức năng nội mạc TC 
tái cấu trúc bất thường các ĐM của nhau thai. 
• 40% SP mới phát hiện THA hay protein niệu sẽ tiến 
triển TSG* 
• TSG là một bệnh hệ thống có biểu hiện ở cả SP và 
thai, THA chỉ là biểu hiện rõ nhất. 
• gây biến chứng ở 5-7% người có thai, nhưng tăng 
đến 25% ở phụ nữ có sẵn THA. 
• HA nhanh chóng bình thường khi thai kỳ chấm dứt. 
*Barton JR, Sibai BM, Pridiction and prevention of reccurent preeclampsia. 
Obstert.Gynecol ,2008,112: 357*372 
TIỀN SẢN GIẬT 
1. Hệ TKTƯ: 
- Các cơn co giật 
- XH não, XH dưới nhện 
- Nhồi máu não 
2. Bất thường đông máu: 
- Giảm tiểu cầu 
- Tán huyết vi mạch 
- H/C HELLP (tán huyết, tăng 
men gan, giảm TC) 
- DIC 
3. Thận: Hoại tử ống thận 
cấp/ vỏ thận, suy thận 
4. Gan: 
- Vỡ nang gan 
- Hoại tử tế bào gan 
- Giảm tổng hợp các chất 
làm tan huyết khối 
5. Mắt: bong, phù võng mạc 
6. Hô hấp: phù phổi, phù TQ 
ARDS 
TIỀN SẢN GIẬT : chẩn đoán 
Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG 
• HATT ≥ 160 mm Hg 
• HATTr ≥ 110 mm Hg 
• Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h 
• Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L) 
• Tiểu cầu < 100,000 /mm3 
• Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch 
• Men gan tăng (AST, ALT) 
• Đau đầu kéo dài , RL thị lực hoặc RL khác ở não 
• Đau thượng vị kéo dài 
* National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 
TIỀN SẢN GIẬT: nặng 
THA + đạm niệu mới khởi phát 
kèm các dấu hiệu: 
1. Đau bụng thượng vị hoặc ¼ trên bên phải. 
2. Đau đầu nặng, RL thị giác (phù não). 
3. Mù (thùy chẩm). 
4. Tăng phản xạ, rung giật (clonus) 
5. Co giật (phù não) 
6. HC HELLP (tán huyết, men gan tăng, giảm tiểu 
cầu) 
TIỀN SẢN GIẬT TRÊN THA MẠN 
Preeclampsia superimposed on chronic hypertension 
TSG/THA MẠN 
+ Các dấu hiệu gợi ý: 
• Đạm niệu mới khởi phát 
• THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ 
• HA tăng đột ngột 
• Giảm tiểu cầu 
• Tăng men gan 
+ Chưa có đích HA trong thai kỳ hoặc thuốc hạ 
HA đặc hiệu ngăn ngừa TSG/ thai phụ THA mạn. 
ĐIỀU TRỊ THA THAI KỲ 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
• BN phải được khám thai hàng tuần trước sanh. 
• Hạn chế dùng thuốc hạ áp trừ khi THA nặng vì: 
– THA mạn thường nhẹ trung bình (140-
159/90-109 mmHg): biến chứng TM ít. 
– THA vô căn và chức năng thận bình thường có 
kết quả tốt về sau cho mẹ và sơ sinh.Không cần 
dùng thuốc vì thuốc không cải thiện sau sinh. 
– Một số THA từ trước có thể ngưng thuốc trong 
½ đầu thai kỳ vì HA hạ giai đoạn này. Theo dõi 
sát và cho uống thuốc lại nếu cần. 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
KHI NÀO BẮT ĐẦU HẠ ÁP: 
• Hoa Kỳ: ≥160/105 mm Hg và không đưa HA mục tiêu 
• Canada: ≥ 140/90 mm Hg HAttrương 80 - 90 mm 
Hg 
• Australia: ≥ 160/90 mm Hg HA tthu ≥ 110 
• Hội TMVN (2015): THA thường xuyên ≥ 150/95 hoặc 
HA ≥ 140/90 có tổn thương cơ quan đích hoặc có 
triệu chứng 
Xử trí không dùng thuốc và phòng ngừa 
SP có HAtthu 140-150 mmHg và/hoặc HAttrương 90-99 mmHg : 
• Cần nằm viện ngắn để chẩn đoán và loại trừ THA thai kỳ nặng 
(TSG). 
• Xử trí tùy vào HA, tuổi thai, và các YTNC ở sản phụ & thai: 
– Theo dõi sát, làm nhẹ, nghỉ ngơi, nằm nghiêng T. 
– Ăn uống bình thường không cữ muối, nhất là gần ngày sanh (tránh 
giảm thể tích máu). 
– Calci : ít nhất 1g/ngày làm giảm nguy cơ TSG. 
– Aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày ) dự phòng cho SP tiền căn TSG sớm 
(<28 tuần), trước hoặc lúc chẩn đoán có thai, nhưng trước 16 tuần 
thai, liên tục đến khi sanh. 
– tăng trọng SP: BMI bình thường (<25 kg/m2) tăng 11.2- 15.9 kg; dư 
cân (BMI 25.0-29.9) là 6.8-11.2 kg; và béo phì (BMI ≥30) < 6.8 kg. 
 Điều trị dùng thuốc 
• Theo ESC 2013 về THA: khởi đầu điều trị khi HA 
≥140/90 mmHg. 
• Điều trị sớm cho THA nặng ở mức 160 HAtthu hoặc 
110 mmHg HAttrương: cần thiết, có lợi; tránh HA thấp 
làm giảm tưới máu TC-nhau ảnh hưởng phát triển 
thai. 
• “THA cấp cứu”: Khởi đầu cấp tính, kéo dài ≥ 15ph với 
HAtthu ≥ 160 hoặc HAttrương ≥ 110 mmHg ở SP trước 
và sau sanh, không chờ quá 4giờ Tam giác nguy 
hiểm: TSG nặng- HC HELLP- SG 
• Khống chế HA là can thiệp ngừa SP tử vong do đột quỵ 
Điều trị THA nhẹ đến trung bình 
(140-159/90-109 mmHg) 
• Lợi ích và nguy cơ: còn bàn cãi. 
• ESH/ESC khuyến cáo ngưỡng điều trị hạ áp TThu 
140 hoặc TTrương 90 mmHg ở phụ nữ : 
 - THA thai kỳ (có hay không đạm niệu) 
 - THA có trước kèm nặng thêm THA thai kỳ 
 - THA có tổn thương dưới lâm sàng hoặc có 
 triệu chứng ở mọi thời điểm khi có thai. 
Các tình huống khác, ngưỡng của ESH/ESC là TThu 
150 và TT 95 mmHg. 
Điều trị THA nhẹ đến trung bình 
THUỐC/FDA LIỀU LƯỢNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Chọn 
lựa 
đầu tay 
Methyldopa 
(B) 
0.75–4.0 g/ngày chia làm 
3 đến 4 liều. 
(Không có chứng cứ ủng 
hộ về liều nạp) 
Bệnh gan nặng, trầm cảm 
Chọn 
lựa 
thứ hai 
Labetalol 
(C) 
200–1200 mg/ngày chia 
làm 2 đến 3 liều 
Blốc tim (bất kỳ cấp độ), hen, suy 
tim sung huyết, nhịp chậm 
Nifedipine(C) 30–120 mg/ngày Hạ HA, từng bị tác dụng phụ 
Hydralazine 
(C) 
50–300 mg/ngày chia làm 
2 đến 4 liều 
từng bị tác dụng phụ, 
lupus ban đỏ hệ thống tự phát và 
các bệnh liên quan 
Magnesium sulfate i.v. là thuốc ưu chọn để trị động kinh và phòng ngừa SG. 
Lợi tiểu tránh dùng vì làm giảm lưu lượng máu đến nhau, không khuyến cáo dùng trong TSG. 
Điều trị THA nặng 
• Chưa thống nhất định nghĩa THA nặng với trị số 
giữa 160-180 mmHg/>110mmHg. 
• Nhóm chuyên viên khuyến nghị xem TThu 170 
hoặc TTrương 110 mmHg ở SP là cấp cứu và cần 
nhập viện. 
• Việc chọn thuốc hạ HA và cách cho thuốc tùy 
thuộc vào thời điểm sanh dự kiến. 
• Lưu ý: hạ áp mẹ ở mức an toàn không gây biến 
chứng giảm tưới máu thai theo dõi tim thai 
trong khi dùng thuốc TM. 
ĐIỀU TRỊ : Mục tiêu 
1. Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ 
2. Dự phòng sản giật 
3. Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ 
corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi 
thai<34w 
4. HA đích: khoảng 140/90mmHg 
Điều trị THA nặng ≥ 160/110 mmHg 
THUỐC/FDA LIỀU LƯỢNG K.ĐẦU ĐỈNH K.DÀI GHI CHÚ 
Labetalol 
(C) 
Bắt đầu với 20mg IV; lặp lại 
20-80mg IV mỗi 30ph, hoặc 
1-2 mg/ph, tối đa 300mg 
(sau đó chuyển sang uống) 
5p 30p 4 h 
CCĐ hen; suy tim ứ 
huyết. 
Chậm nhịp tim sơ 
sinh. 
Nifedipine 
(C) 
Viên 5-10 mg nuốt, hoặc 
cắn rồi nuốt, mỗi 30-45ph 
nếu cần. 
5–10p 30p ~6 h 
Chọn loại viên nang 
nifedipine tác dụng 
nhanh. 
Nhức đầu, tim nhanh. 
Hydralazine 
(C) 
Bắt đầu với 5mg IV; lặp lại 
5-10mg IV mỗi 30ph, hoặc 
0.5-10 mg/h IV, đến tối đa 
20mg IV (hoặc 30mg IM) 
5p 30p 
Có thể tăng nguy cơ 
hạ HA mẹ. 
Nhịp nhanh, nhức 
đầu. 
* Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014 
Điều trị THA nặng ≥ 160/110 mmHg 
THUỐC LIỀU LƯỢNG K.ĐẦU ĐỈNH K.DÀI GHI CHÚ 
Nitroprusside 
natri (ít CĐ) 
TM 0.25-5.0 g/kg/phút Tức thì 2-3p 
Chọn trong cơn THA. 
Dài hạn > 4 giờ có thể 
gây tăng nguy cơ thai 
nhiễm độc cyanur. 
Nitroglycerin 
(glyceryl 
trinitrat) (B) 
TTM 5 g/phút, và tăng 
dần mỗi 3-5 phút đến tối 
đa 100g/phút 
2–5p 5-10p 
Ưu tiên chọn trong TSG 
có phù phổi. 
Nicardipin 
(C) 
Liều TTM ban đầu là 5 
mg/h, tăng 2.5 mg/h mỗi 
5ph đến tối đa 30 mg/h 
5–15p 4–6 h 
Có thể tăng nguy cơ hạ 
HA mẹ khi dùng chung 
MgSO4 
Nhịp nhanh, nhức đầu. 
* Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014 
Điều trị THA nặng 
• Chống co giật: Magnesium sulfate (10%). Liều tấn công 
TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục 
cho đến lúc sanh bé. Với điều kiện: 
– Nhịp thở >16/ph, 
– Lưu lượng nước tiểu >25ml/h và 
– Phản xạ gân sâu còn 
• Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu khoảng 5mmol/l): 
Ngừng Magnesium sulfate. 
• Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium > 10mmol/l): 
– Thông khí hỗ trợ và hồi sinh tim phổi (CPR) 
– Dừng truyền 
– Calcium gluconate 10ml 10% TM 
CHUYỂN DẠ-CHẤM DỨT THAI KỲ 
• Hội chẩn BS sản-TM-gây mê HS- chăm sóc SS 
• Chấm dứt thai kỳ phụ thuộc: 
 - tuổi thai 
 - tình trạng mẹ và thai 
 - độ nặng của TSG 
• Gây chuyển dạ được chỉ định ngay trong THA thai 
kỳ có đạm niệu với tình trạng bất lợi như rối loạn 
thị giác, rối loạn đông máu, hoặc thai suy. 
TIÊN LƯỢNG SAU THAI KỲ 
1. HA hậu sản: thường tăng sau sanh 5 ngày đầu. Phụ 
nữ THA lúc có thai có thể trở lại bình áp sau khi 
sanh nhưng rồi THA lại trong tuần đầu hậu sản 
2. Nguy cơ tái phát THA ở lần có thai sau, nhất là phụ 
nữ bị THA ở lần có thai đầu và sớm. 
3. Hậu quả tim mạch lâu dài trong THA thai kỳ: tăng 
nguy cơ THA (x4), đột quỵ, thiếu máu cơ tim(x2). 
 Cần thay đổi nếp sống, kiểm tra HA đều và kiểm soát 
các yếu tố chuyển hóa tránh biến chứng trong các 
lần có thai sau và giảm nguy cơ TM trong tương lai 
Khuyến cáo của ESC Cấp Mức 
Xử trí không thuốc cho sản phụ HA TThu 140-150 mmHg hoặc 
TTrương 90-99 mmHg. 
I C 
THA thai kỳ hoặc THA từ trước nặng thêm do thai kỳ hoặc tổn thương 
cơ quan dưới LS hay có tr.chứng ở mọi thời điểm khi có thai, khởi sự 
dùng thuốc khi HA 140/90 mmHg. Trong mọi tình huống khác, khởi sự 
dùng thuốc khi HA TThu ≥150 hoặc TTrương ≥95 mmHg. 
I C 
HA TThu ≥170 hoặc TTrương ≥110 mmHg ở phụ nữ có thai là cấp cứu, 
và cần nhập viện. 
I C 
TÓM TẮT 
Khuyến cáo của ESC Cấp Mức 
Cho giục sanh khi THA thai kỳ có đạm niệu và các tình trạng bất lợi như 
rối loạn thị giác, rối loạn đông máu hoặc thai suy. 
I C 
TSG kết hợp phù phổi : dùng nitroglycerin truyền TM. I C 
THA nặng: dùng labetalol TM hoặc methyldopa uống hoặc nifedipin. I C 
Phụ nữ THA từ trước cần tiếp tục điều trị (trừ UCMC, UCTT, và ức chế 
renin trực tiếp), với theo dõi sát HA. 
IIa C 
TÓM TẮT