Bài giảng Cập nhật chẩn đoán & điều trị viêm loét đại tràng

CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ
VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG
Võ Thị Mỹ Dung
[email protected]
1
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
II. NGUYÊN NHÂN
III. TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG
IV. CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI
V. ĐIỀU TRỊ 
2
3IBD: Inflammatory Bowel Diseases
• Ulcerative Colitis
- Viêm loét đại tràng
- Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết
• Crohn’s Disease 
- Bệnh viêm ruột từng vùng
Wilks introduces
ulcerative colitis 
into the medical
vernacular 
Over 300 patients 
with ulcerative colitis
hospitalized in Londo 
Paper on
regional ileitis
published in
JAMA by Crohn
IBD r cognized 
throughout North
America & Europe
Ulcerative colitis
is more common
than Crohn’s
disease
IBD is a disease of 
Westernized nations
with rising incidence
Incidence of 
ulcerative colitis
stabilizes, Crohn’s
Disease still rising
The incidence of 
IBD rises in newly
industrialized countries
IBD is a global 
disease with
increasing 
disease still rising
Đại cươngHistorical timelines of Crohn’s disease & 
Ulcerative colitis throughout the world
The global prevalence of IBD in 2015
4Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia
Prevalence
 Highest
 Intermediate
 Lowest
 Uncharted Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm 
Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người
Đại cương
 Viêm loét đại tràng (VLĐT)
• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực 
tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết 
• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát
• Triệu chứng thường xuất hiện từ từ
• Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh & 
kéo dài giai đoạn lui bệnh
• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh
• Tử vong thường do biến chứng
5
Nguyên nhân
 Nguyên nhân chính xác chưa rõ
Chế độ ăn & stress? 
yếu tố làm nặng (+)
nguyên nhân (–)
 Một số yếu tố được xem là nguyên nhân
• Miễn dịch
• Di truyền
• Môi trường
6
• Miễn dịch
— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc & 
sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất 
các globulin miễn dịch 
— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm
— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô 
lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột 
— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh 
& thích nghi) được xem là yếu tố nguy cơ 
Nguyên nhân
7
Nguyên nhân
• Di truyền
— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15%
— Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình
— Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao
— Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT, 
đặc biệt HLA-DR & ​​gen tham gia biệt hóa 
tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17), 
như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ. 
8
Nguyên nhân
• Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT 
— Môi trường: yếu tố nguy cơ 
Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các 
nước phát triển
Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau 
— Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú 
bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống
— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?
— Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ
— Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?
9
YẾU TỐ NGUY CƠ
 Tuổi
— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi
— Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em 
— Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi
 Chủng tộc
— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh 
— Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh
 Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)
10
Triệu chứng-biến chứng
11
Triệu chứng
 Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của 
viêm & vị trí tổn thương 
 Triệu chứng thường gặp
 tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm
 đau quặn bụng, đau hố chậu trái
 mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân
 sụt cân
 mệt
 sốt
12
Triệu chứng
 Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình
Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi
 Diễn tiến bệnh có thể khác nhau 
Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài
13
Biểu hiện 
ngoài ruột
10%-30%
Episcleritis 
Uveitis
Nephrolithiasis 
Hydronephrosis 
Fistulae 
Urinary tract infection 
Erythema nodosum
Pyoderma grangrenosum
Phlebitis
Spondylitis 1-2%
Sacroilitis
Peripheral arthritis 13-23%
Stomatitis
Aphthous ulcers
Liver: Steatosis
Gallstones 
Sclerosing cholangitis 2-7%
4-5%
14
Biến chứng
 Chảy máu nặng
 Thủng đại tràng 
 Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng
 Bệnh gan (hiếm)
 Loãng xương
 Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng
 Huyết khối động & tĩnh mạch 
 Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%
 Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%
15
Phình đại tràng nhiễm độc
- nhiễm độc toàn thân
- đại tràng giãn ≥ 5,5 cm
 Yếu tố nguy cơ
- hạ kali máu
- hạ magne máu
- thụt tháo ruột
- thuốc kháng tiêu chảy
 Chẩn đoán sớm, điều trị 
chuyên sâu, phẫu thuật sớm 
 tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong
16
Ung thư đại trực tràng
 Nguy cơ ung thư
 Tỷ lệ mới mắc ~ 2%
 Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm 
 Yếu tố nguy cơ ung thư
 Thời gian bệnh dài
 Phạm vi tổn thương rộng
 Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)
 Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
 Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng
17
Chẩn đoán-phân loại
18
Chẩn đoán VLĐT
 Biểu hiện lâm sàng
 Triệu chứng tại ruột
 Biểu hiện ngoài ruột
 Biến chứng
 Thử nghiệm cận lâm sàng
19
Thử nghiệm cận lâm sàng 
 Máu
• Thiếu máu 
• Nhiễm trùng 
• C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động
• Dấu ấn huyết thanh 
— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT
(pANCA) 50-60%
— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae
(ASCA)
20
Thử nghiệm cận lâm sàng
 Phân 
— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng 
— Bạch cầu trong phân (±) 
— Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus,
Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)
 Nội soi đại tràng – sinh thiết
 Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm 
trong trường hợp viêm nặng
21
Nội soi đại tràng
▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục 
▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành
22
Bệnh Crohn
23
Mucosal 
layer
Paneth cell 
metaplasia
Lamina propria
- plasma cell
- lymphocyte
- eosinophil
- neutrophil
Nội soi đại tràng – Sinh thiết
 Mô học 
VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe 
Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử
24
Comparison of colonic mucosa in normal, 
Crohn’s & Ulcerative colitis
25
Thử nghiệm cận lâm sàng
 X quang bụng không sửa soạn
— thủng tạng rỗng
— phình đại tràng nhiễm độc
 CT scan bụng hoặc chậu 
— khi nghi ngờ biến chứng hoặc viêm ruột non
 Chụp cắt lớp điện toán ruột & cộng hưởng 
từ hạt nhân ruột: 
— độ nhạy cao để phát hiện viêm
 Chromoendoscopy tầm soát ung thư đại tràng
26
Phân loại
27
Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương & độ nặng của bệnh tương quan 
với biểu hiện lâm sàng của VLĐT 
Viêm trực tràng Viêm 
đại tràng trái
Viêm toàn bộ 
đại tràng
28
Vị trí tổn thương
29
- Proctitis involves only rectum (a)
- Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (b)
- Distal colitis involves only the left side of the colon (c)
- Pancolitis involves the entire colon (d)
- Backwash ileitis involves the distal ileum 
Mayo Clinic Endoscopy Subscore
30
Độ nặng theo Truelove – Witts
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG
Số lần đi tiêu < 4 lần/ngày ≥ 4 - < 6 ≥ 6 lần và
Mạch 90 hoặc
Thân nhiệt 37.8 hoặc
Hemoglobin > 11.5 g/dL ≥ 10.5 g/dL <10.5 hoặc
ESR 30 hoặc
CRP bình thường ≤ 30 mg/L > 30 mg/L
31
Tái phát – Kiểu bệnh
Tái phát: đợt bùng phát các triệu chứng ở bệnh 
nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng, lui bệnh tự 
phát hoặc do điều trị thuốc
 Tái phát sớm <3 tháng sau khi lui bệnh
 Tái phát không thường xuyên (≤ 1 lần/năm)
 Tái phát thường xuyên (≥ 2 lần tái phát/năm)
 Bệnh liên tục (VLĐT hoạt động có triệu chứng 
dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh) 
32
Điều trị
33
o Thuốc kháng viêm: 5ASA, corticosteroid
o Thuốc ức chế miễn dịch
o Kháng thể đơn dòng – chất sinh học
o Thuốc ức chế calcineurin
o Hướng dẫn điều trị nội
o Phẫu thuật
o Giám sát ung thư
o Thay đổi lối sống
Điều trị
 Mục tiêu điều trị 
Lui bệnh & duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất 
lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng 
corticosteroid kéo dài & giảm đến mức tối thiểu 
nguy cơ ung thư
 Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc
Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy 
máu & không có cảm giác mắc đi tiêu
Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc
34
Điều trị
 Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc hoặc phẫu thuật
 Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét 
— mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng)
— phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm 
đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng) 
— diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi
— sở thích của bệnh nhân
— cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ
35
THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice
 5-Aminosalicylates (5-ASA)
Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc
• Sulfasalazine: 5-ASA & Sulfapyridine
Tác dụng phụ do Sulfapyridine: nhức đầu, nôn, 
buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan 
• 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine
Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm)
Pentasa, Apriso: phụ thuộc pH
Asacol: pH=7
36
Aminosalicylates & Intestinal Activity
37
Medication
Dosage 
(g/day)
Distal Colon 
Activity
Proximal Colon 
Activity
Small Bowel 
Activity
Sulfasalazine 2-6 ++ +++ –
Olsalazine 1-3 ++ +++ –
Balsalazide 6.75-13.5 +++ +++ –
Mesalamine 
Pentasa 2-4 ++ ++ ++
Asacol 2.4-4.8 ++ +++ +
Apriso 1.5 ++ ++ ++
Lialda 2.4-4.8 ++ ++ –
Rowasa enema 4 +++ – –
Suppository 2-4 + – –
THUỐC KHÁNG VIÊM
 Corticosteroids
• Dùng cho VLĐT trung bình-nặng không đáp 
ứng với các điều trị khác
• Tác dụng phụ: sưng mặt, rậm lông mặt, đổ mồ 
hôi đêm, mất ngủ & hiếu động, tăng huyết áp, 
đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, đục 
thủy tinh thể, tăng nhãn áp & dễ nhiễm trùng
• Không sử dụng kéo dài
38
Corticosteroids
Prednisone 
▪ uống 40-60 mg /ngày
▪ tiếp tục đến khi cải thiện triệu chứng
▪  5-10 mg/tuần đến liều 20 mg/ngày
▪ sau đó  2,5-5 mg mỗi tuần
Hydrocortisone
▪ 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch 
Methylprednisolone
▪ 40-60 mg/ngày tiêm mạch
39
Kháng trị – Lệ thuộc steroid
 Kháng trị steroid 
— Bệnh đang hoạt động mặc dù sử dụng 
prednisolone 0,75 mg/kg/ngày trong 4 tuần
 Lệ thuộc steroid
— không thể giảm liều steroid: duy trì liều 
prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt 
đầu steroid, không có bệnh hoạt động tái phát
— tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng 
steroid
40
THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH
 Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn 
dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T
 Vài trường hợp, phối hợp thuốc tốt hơn đơn độc
 Có thể dùng phối hợp với corticosteroid 
— corticosteroid đem lại lui bệnh
— thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh
 Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng
 Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng 
41
THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH
 Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin
• có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein
 Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
• ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức 
chế chọn lọc miễn dịch thể dịch
Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch
• Bệnh đang hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều 
trị thiopurines với liều thích hợp ít nhất 3 tháng
42
KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG
• Anti-TNF-α
— Infliximab 5mg/kg pIV tuần 0, 2 6
— Adalimumab 160mg SC tuần 0, 160mg SC tuần 2
— Certolizumab 400mg SC tuần 0, 2 & 4 
— nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da
• Kháng thể integrin α47
— Vedolizumab 300mg pIV tuần 0 & 2
— nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp
43
THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN
 Cyclosporine
• sản phẩm chuyển hóa của nấm 
• ức chế đặc hiệu các tế bào lympho
• ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin
 Tacrolimus
• an immunosuppressive agent derived from
Streptomyces tsukabaensis
• inhibits T-lymphocyte activation
44
VLĐT nhẹ-trung bình
 5-ASA 
— uống 
— tại chỗ: tọa dược, dạng thụt
Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần
45
The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18
HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ
VLĐT trung bình-nặng
 Corticosteroid 
— uống hoặc tiêm tĩnh mạch
— cần loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị
 6-mercaptopurine, azathioprine
 Anti-TNF-α
 Vedolizumab
46
The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18
VLĐT nặng, bùng phát
 Corticosteroid TM
— Methylprednisolone
 Không đáp ứng steroid (ngày 3 điều trị steroid)
— Cyclosporine
— Tacrolimus
 Điều chỉnh dịch & điện giải
 Kháng sinh phổ rộng
 Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD
 Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl
 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch?
47
Overview of disease status & drug therapy
Distal UC Extensive UV
Mild Rectal or oral 5-ASA
Rectal corticosteroid
Topical and oral 5-ASA
Moderate Rectal or oral 5-ASA
Rectal corticosteroid
Oral corticosteroid
Topical and oral 5-ASA
AZA or 6-MP
Anti-TNF
Severe Rectal or oral 5-ASA
Oral or IV corticosteroid
Rectal corticosteroid
IV corticosteroid
IV cyclosporine or
IV infliximab 
Steroid 
resistant or 
dependent
AZA or 
6-MP or 
preferably anti-TNF or 
combination AZA/6-MP + 
anti-TNF
AZA or 6-MP or anti-TNF or 
preferably combination AZA/6-MP 
+ anti-TNF
Vedolizumab is another alternative 
in moderate/severe disease
Quiescent Oral or rectal 5-ASA
Oral AZA or 6-MP
Oral 5-ASA
Oral AZA or 6-MP
48
Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update August 2015
Jfsdalkgggggf
PHẪU THUẬT
Chỉ định tuyệt đối
• Xuất huyết lượng nhiều
• Thủng
• Ung thư biểu mô 
49
PHẪU THUẬT
Ch ỉ định phẫu thuật cấp cứu 
— Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị 
— Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội 
— Chảy máu đại tràng không kiểm soát
Ch ỉ định phẫu thuật lựa chọn 
— Lệ thuộc steroid 
— Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến 
— Bệnh kéo dài 7-10 năm
50
51
5ASAMild
Moderate
Severe
Toxic megacolon
Corticosteroids
Immune Suppressants
Monoclonal Antibody
Corticosteroid TTM
Antibiotics
Cyclosporine, Tacrolimus
Surgery
Algorithm for the treatment of IBD
Giám sát ung thư
Chế độ ăn ít chất xơ
Tránh rau quả tươi
Bổ sung B12, A, D, Ca, Mg, Fe, folate
Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm,
nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh
GIÁM SÁT UNG THƯ
52
GIÁM SÁT UNG THƯ
Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm
 3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm 
– Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối
– Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9) 
– Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8
Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát 
Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát
 Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm
nội soi giám sát 1-2 năm/lần
 Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát 
nội soi giám sát mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT
53
Lifestyle
 Thay đổi chế độ ăn & lối sống
— giúp kiểm soát triệu chứng
— kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát
 Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT
— Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu 
chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát
 Hướng dẫn theo dõi ăn uống 
— phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát
54
CHẾ ĐỘ ĂN
— Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể gây 
tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không 
dung nạp lactose
— Chế độ ăn ít chất béo. Tránh bơ, bơ thực 
vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán
— Hạn chế chất xơ nếu có vấn đề
 Thức ăn nhiều chất xơ như rau quả tươi, 
ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu hơn
 Dùng rau quả hấp, nướng, hầm
— Thức ăn cay, rượu bia & caffeine có thể làm 
triệu chứng xấu hơn
55
CHẾ ĐỘ ĂN
Chia thành nhiều bữa nhỏ
5-6 bữa nhỏ tốt hơn 2-3 bữa nhiều
Uống nhiều nước mỗi ngày
Tốt nhất là nước
Alcohol, caffeine kích thích ruột, gây tiêu chảy
Thức uống có carbonate thường sinh hơi
Bổ sung vitamin & muối khoáng
Trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng nếu 
sụt cân hoặc phải hạn chế nhiều loại thức ăn
56
STRESS
Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu 
chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát
 Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm 
& chức năng ruột bình thường
 Phản hồi sinh học. Kỹ thuật giảm stress này 
giúp giảm căng cơ & chậm nhịp tim, giúp 
người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ vậy 
có thể dễ dàng đối phó với stress
 Thư giãn & tập thở. Tham gia các lớp yoga 
& thiền hoặc tự tập tại nhà
57
Alternative medicine
 Thảo dược & thực phẩm chức năng (–)
 Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh
— E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)
 Dầu cá, gel lô hội
— tác động như chất kháng viêm
— có thể gây tiêu chảy
 Châm cứu giúp giảm đau
 Nghệ một số chứng cứ cho thấy có hiệu quả
58
Kết luận
 VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đoán dễ dàng 
 Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh chưa rõ
 Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ 
tổn thương đại tràng và kiểu bệnh
 VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội 
 Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng chữa khỏi bệnh
59
Tài liệu tham khảo
 Basson MD, Anand BS. Ulcerative Colitis. Medscape Updated: 
Nov 18, 2015
 Danese S, Fiocchi C. Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2011; 
365:1713-25 
 Gyawali PC, Panel A. Gastrointestinal Diseases in The 
Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18, 
580-621. 
 Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update 
August 2015
 Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in 
Adults: American College of Gastroenterology, Practice 
Parameters Committee. 2010
 Ulcerative colitis: management. Clinical guideline Published: 26 
June 2013, www.nice.org.uk/guidance/cg166
60
61