Bài giảng Can thiệp mạch vành tiên phát ở NMCTC STCL có BMV đa nhánh

CULPRIT vs COMPLETE 
Primary PCI 
in STEMI with Multi- Vessel Disease 
PGS Hồ Thượng Dũng, FSCAI 
BV Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh 
TP HCM, 08/ 2017 
Can thiỆP MẠCH VÀNh TIÊN PHÁT 
ở NMCTC STCL có BMV đa nhánh 
Tái tưới máu hoàn toàn 
hay chỉ tổn thương thủ phạm 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI 
BV Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh 
TP HCM, 08/ 2017 
3 
BMV đa nhánh trong can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) 
Khá phổ biến ở BN STEMI 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
29/05/2017 PGS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, 4 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 5 
Có can thiệp nhánh không thủ phạm không? 
Nếu làm thì can thiệp tổn thương nhánh nào? 
? 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 6 
LỢI ÍCH/ NGUY CƠ 
của việc can thiệp nhánh không thủ phạm 
trong can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) 
− Giảm kích thước vùng nhồi 
máu do tăng tuần hoàn bàng 
hệ 
− Giảm NMCT tái phát nhờ 
can thiệp các N-IRA- Tính 
không ổn định mảng Plaque 
lan tỏa rộng khắp/AMI 
− Giảm thời gian nằm viện 
− Giảm TMCBCT tái phát 
 - Cải thiện tiên lượng và kết 
cục lâm sàng 
− Gia tăng kích thước NMCT 
khi tai biến- Liên quan can 
thiệp N-IRA không thành công 
− Bệnh thận do thuốc-CIN 
− Tăng bộc lộ tia X 
− Chảy máu 
− Co thắt mạch vành- làm ước 
tính quá độ hẹp của N-IRA 
− Tăng thời gian thủ thuật/ giai 
đoạn nguy cơ cao 
− Gia tăng chi phí với lợi ích 
lâm sàng chưa rõ 
LỢI ÍCH NGUY CƠ 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
7 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 8 
Các khuyến cáo lúc trước không ủng hộ 
PCI cùng lúc các tổn thương không thủ phạm 
Đề nghị Nhóm Mức 
độ 
2012 ESC 
(Eur Heart J 
2012;33,2569-2619) 
PCI tiên phát nên chỉ cho tổn thương 
thủ phạm, ngoại trừ sốc tim và thiếu máu 
cục bộ kéo dài sau PCI tổn thương thủ 
phạm 
IIa B 
2013 ACC/AHA 
(JACC 2013;61,e78-
140) 
PCI không nên thực hiện cùng lúc cho 
những tổn thương không phải thủ 
phạm ở bn STEMI trải qua PCI tiên phát 
mà có huyết động ổn định. 
III 
Có hại 
B 
Chiến lược điều trị can thiệp NMCT STCL 
ở BN BMV đa nhánh trước đây 
Điều trị Nội với +/- Tái 
thông mạch sau này 
Tái thông tổn thương 
không thủ phạm tách ra 
 Tái thông mạch 
Tổn thương thủ phạm 
Tái thông mạch hoàn 
toàn cùng một lúc 
NMCTSTCL- 
Tổn thương không thủ phạm 
Không khuyến cáo 
NMCTSTCL- 
Tổn thương không thủ phạm 
Chỉ khuyến cáo khi có 
TMCT tiếp diễn 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 9 
Các cách xử trí tổn thương N-IRA 
trong STEMI 
3. Điều trị các tổn thương còn lại bằng nội khoa tối ưu và: 
a. Làm PCI khi test GSức cho thấy vùng cơ tim bị TMCB ý nghĩa 
b. Làm PCI khi có triệu chứng TMCB xuất hiện 
29/05/2017 
10 
2.Thực hiện thủ thuật theo từng phiên (kỳ) (Staged PCI): 
a.Trong vòng 48 giờ hoặc trước khi xuất viện, dựa trên múc độ 
nặng của chụp mạch: - FFR 
 + FFR 
b.Trong vòng 4-6 tuần tiếp theo (sau xuất viện) được hướng dẫn 
bằng các thăm dò hình ảnh không xâm ± FFR 
1.Thực hiện PCI tất cả các tổn thương ý nghĩa khả thi về kỹ thuật: 
a. Thực hiện PCI ngay lúc điều trị tổn thương thủ phạm dựa trên 
± FFR (index p-PCI) 
 b. Trong đợt nhồi máu STEMI (index Admission) 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
11 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 12 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 13 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
14 
 29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
15 
 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
16 
Sự điều chỉnh trong khuyến cáo 
European Guidelines 2014 
 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 17 
Sự điều chỉnh trong khuyến cáo 
ACC/AHA STEMI 2015 
Which test should we use 
to assess N-IRA to do CR? 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 18 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
19 
Làm thế nào để 
quyết định tổn 
thương N-IRA 
cần điều trị? 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 20 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống 
Nhất, TPHCM 
21 
 29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống 
Nhất, TPHCM 
22 
Which patient should be 
suitable to CR for N-IRA? 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 23 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
24 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
25 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 26 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
27 
CHÚNG TA ĐÃ BIẾT CHÚNG TA CHƯA BIẾT 
MVD gặp khá phổ biến ở 
STEMI- PPCI 
STEMI có MVD có dự 
hậu xấu hơn 
Khuyến cáo trước đây 
dựa trên dữ liệu của NC 
sổ bộ 
Dữ liệu của NC RCT gợi ý 
có lợi ích khi CR 
CR có tác động trên các tiêu 
chí cứng như Tử vong/ tái 
NMCT? 
Bằng cách nào để chọn các 
tổn thương N-IAR để can 
thiệp CR: 
Angio/FFR/VH/OCT? 
Thời điểm tiến hành lúc 
nào: Index P, Index H, 
Staged P? 
Tất cả BN/tổn thương nguy 
cơ như nhau: Risk Score? 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 28 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
29 
29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
30 
Các dữ liệu của các 
Thử nghiệm LS đầu năm 2017 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 31 
 29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống 
Nhất, TPHCM 
32 
 29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống 
Nhất, TPHCM 
33 
 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 34 
Kết luận rút ra từ COMPARE-ACUTE 
• Ở BM MVD-STEMI, việc CR được FFR hướng dẫn 
trong giai đoạn cấp p-PCI đã làm giảm được kết cục 
MACCE tổ hợp so với chỉ can thiệp tổn thương thủ 
phạm. Chủ yếu do giảm biến cố phải tái tưới máu lại 
• Khoảng một nữa các tổn thương N-IRA hẹp có ý nghĩa 
trên CMV có giá trị FFR > 0.8, nghĩa là không tổn 
thương ý nghĩa về mặt sinh lý 
• Chiến lược can thiệp trì hoãn các N-IRA tổn thương 
hẹp ý nghĩa trên CMV nhưng có FFR > 0.8 đã được 
cho thấy là an toàn và hiệu quả 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
29/05/2017 35 
 29/05/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
36 
Có triệu chứng TMCBCT tự nhiên hay dễ dàng kích khởi 
≥ 1 tổn thương hẹp nặng (>70%) 
Không triệu chứng 
Dấu hiệu TMCB trên các test không xâm lấn 
≥ 1 tổn thương hẹp nặng 
Không triệu chứng (không thực hiện thêm test nào khác) 
≥ 1 tổn thương hẹp nặng 
Không triệu chứng (không thực hiện thêm test nào khác) 
≥ 1 tổn thương hẹp trung gian 
Không triệu chứng 
≥ 1 tổn thương hẹp trung gian (50- 70%) 
Làm FFR ≤ 0.80 
KẾT LUẬN 
• MVD gặp khá phổ biến ở STEMI- PPCI. STEMI có MVD có 
dự hậu xấu hơn 
• Khuyến cáo trước đây dựa trên dữ liệu của NC sổ bộ, 
không ủng hộ cho việc can thiệp N-IRA. Dữ liệu hiện nay 
của NC RCT gợi ý có lợi ích khi CR 
• Việc can thiệp N-IRA làm giảm rõ biến cố phải tái tưới máu lại 
về sau. Tuy nhiên cần có RCTs lớn tiếp tục để xác định tác 
động trên các tiêu chí cứng như Tử vong/ tái NMCT 
• Bằng cách nào để chọn các tổn thương N-IRA để can thiệp 
CR: Angio/FFR/VH/OCT? 
• Thời điểm tiến hành lúc nào: Index P, Index H, Staged P? 
• Các chứng cứ data đang tiếp tục thu được từ các RCTs này 
phải được xem xét đánh giá lại các guideline hiện nay 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
29/05/2017 
37 
29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 38 
Thank you!