Bài giảng Các bước chọc hút dịch màng tim cấp cứu - Lê Thanh Bình

 CÁC BƯỚC CHỌC HÚT DỊCH MÀNG TIM 
CẤP CỨU 
THS. BS LÊ THANH BÌNH 
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
Khoang màng ngoài tim 
• Màng tim: lá thành + lá 
tạng: khoang màng ngoài 
tim. 
• Khoang màng ngoài tim 
chứa đựng từ 15-30 ml dịch 
giúp cho lá thành và lá tạng 
không cọ sát vào nhau. 
• Khả năng chứa của khoang 
màng ngoài tim: 80-200 ml, 
với số lượng dịch này trên 
lâm sàng ít thấy các biến đổi 
về huyết động 
Tràn dịch màng tim 
Khi dịch màng tim xuất 
hiện nhiều và/hoặc 
nhanh sẽ dẫn đến hiện 
tượng tăng áp lực trong 
khoang màng ngoài tim, 
từ đó dẫn đến hạn chế 
tâm trương của tim, quá 
trình ép tim bắt đầu xẩy 
ra. 
Tràn dịch màng tim 
Các nguyên nhân gây tràn máu màng tim: 
Tràn dịch màng tim do ung thư 
Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim 
Thủng tim, vỡ tim 
Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin 
Các nguyên nhân khác 
Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim 
Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim 
Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân  
Nguyên nhân 
Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép timNguyên 
nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp 
Triệu chứng cơ năng 
Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu 
đi; giảm thể tích nước tiểu; 
Khó thở 
Triệu chứng thực thể 
Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím 
Thở nhanh, nhịp tim nhanh 
Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi 
Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít 
vào sâu 
Triệu chứng lâm sàng 
Mạch đảo 
Cơ chế: 
Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh 
mạch trở về thất phải. 
Do xung quanh tim là dịch ép không 
cho tim nở ra nên thất phải phải nở 
về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy 
của thất trái. 
Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống 
máu ngoại biên gây giảm huyết áp. 
Chẩn đoán xác định bằng đo huyết áp 
trong điều kiện bình thường và khi 
bệnh nhân hít sâu 
Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, 
nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc 
nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu 
phổi hoặc hen phế quản. 
Tràn dịch màng tim có 
ép tim 
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán 
•-Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục 
dài và ngắn, dưói mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm. 
•-Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm: 
•Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc 
•Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều 
Siêu âm tim 
Siêu âm tim 
Dấu hiệu ép thất phải trên siêu âm 
Siêu âm tim 
Dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm 
Siêu âm tim 
Siêu âm tim 
Điện tâm đồ 
Nhịp tim nhanh 
Điện thế ngoại biên thấp 
Dấu hiệu luân phiên điện học 
 X quang tim phổi thẳng 
Bóng tim to 
Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng 
tốt 
Xử trí cụ thể: 
Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao 
Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril,  
Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu 
cấp 
Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng 
dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể). 
Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim 
Xử trí TDMT có ép tim cấp 
Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim 
Chuẩn bị dụng cụ 
- Kim chọc mạch 18 gauge, syringe 
- Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J 
- Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông 
pigtail) 
- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen, 
adrenalin, dobutamin, dopamin  
- Kim chỉ khâu da, dao rạch da 
- Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu 
DMT 
- Bộ đặt NKQ 
Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim 
Chuẩn bị bệnh nhân 
- BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi 
SpO2 và ECG. 
- Đặt đường truyền tĩnh mạch. 
- Dự phòng cường phế vị: 
 An thần (seduxen tiêm bắp ½ ống) 
 Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống 
- Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu. 
- Gây tê tại chỗ nhiều lớp 
Vị trí chọc dịch màng ngoài tim 
• Tốt nhất dựa vào siêu 
âm tim: vị trí tốt nhất là 
vị trí khoảng trống siêu 
âm tim ở thì tâm trương 
rộng ( >15 mm) 
• Vị trí đường Marfan 
• Vị trí đường Diaulefoy 
• Vị trí mỏm tim, nách 
trước  
Đường dưới mũi ức (Marfan) 
• Hay được sử dụng nhất. 
• Vị trí: dưới mũi ức 1cm 
• Khi kim qua thành bụng, 
hạ đốc kim để thân kim 
làm với thành bụng góc 
15° , tiếp đó đẩy kim lên 
theo hướng mỏm vai trái 
• Luôn nhớ hút âm bơm 
tiêm liên tục và theo dõi 
ECG trong quá trình đẩy 
kim 
Đường dưới mũi ức (Marfan) 
• Khi kim chọc đã qua màng 
ngoài tim sẽ thấy dịch màng 
tim bị hút vào bơm tiêm, nếu 
là dịch máu thì phải chắc 
chắn đó là dịch máu không 
đông. 
• Có thể nối kim chọc mạch 
với một điện cực để phát 
hiện ngoại tâm thu hoặc 
hình ảnh ST chênh lên khi 
chọc vào tim. 
Đường dưới mũi ức (Marfan) 
Đường dưới mũi ức (Marfan) 
• Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ 
nguyên vị trí của kim chọc, tháo 
bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn 
guidewire qua kim chọc vào 
khoang màng tim. 
• Rút kim chọc, lưu lại guidewire. 
• Dùng dao rạch da tại vị trí chọc , 
đặt sheath (hoặc catheter) qua 
guidewire vào màng tim, rút 
guidewire. 
• Luồn pigtail qua sheath vào 
khoang màng tim, kết nối với hệ 
thống dẫn lưu âm tính 1 chiều. 
• Khâu cố định pigtail và băng bằng 
gạc vô trùng. 
Theo dõi bệnh nhân 
• Trong thủ thuật: ECG, SpO2, 
toàn trạng, mức độ cải thiện 
khó thở. 
• Sau thủ thuật: ECG, SpO2, 
toàn trạng, HA, nhịp thở ít 
nhất trong 2h. 
• Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần 
bằng NaCl 0,9% pha Heparin. 
• Khi dẫn lưu không còn chảy 
dịch (<25 ml/24h) và SA không 
còn DMT, có thể rút dẫn lưu. 
Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở: tiêm TM 
Atropin, truyền dịch nhanh. 
Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM 
xylocain. 
Chọc vào tim. 
Tổn thương ĐMV. 
Tràn khí màng phổi trái. 
Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng. 
Tai biến của thủ thuật 
Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo 
đường Marfan bằng catheter 1 nòng 
Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng 
guidewire 
Kim chọc mạch 
Catheter 
Xác định vị trí đường Marfan 
Gây tê các lớp và chọc thăm dò 
Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính 
liên tục trong syringe khi đẩy kim. 
Nên sử dụng kim chọc mạch 
• Kim chọc mạch an toàn hơn kim catheter 1 
nòng: đường kính bé hơn, phần vát kim ngắn 
hơn khả năng chọc vào thất ít hơn! 
Kim chọc mạch 
Kim catheter 1 nòng 
Nòng sắt 
Nòng nhựa 
Mạch máu 
Catheter 
Nòng nhựa 
Nhược điểm của kim catheter 1 nòng 
Chọc hút ra dịch màng tim nhưng không luồn được catheter, 
do nòng nhựa chưa nằm gọn trong khoang màng ngoài tim. 
Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy 
kim. Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút 
vào syringe. 
Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch 
máu không đông 
Luồn guidewire qua kim chọc 
Rạch da bằng dao, nong bằng dilator 
Luồn catheter qua guidewire 
Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu 
37/38