Bài giảng Ca lâm sàng hôn mê nhiễm ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Ca lâm sàng hôn mê nhiễm ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 
Ca lâm sàng 1 
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhân viên kế toán 
Nhập viện vì hôn mê 
Bệnh sử: 
Cách nhập viện 3 ngày: bệnh đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra dịch trong 4 – 5 lần nhập khoa cấp cứu bệnh viện địa phương: chẩn đoán viêm dạ dày điều trị thuốc không giảm 
Cách nhập viện 1 ngày bệnh mệt nhiều hơn, ăn kém, tiểu nhiều lần, khát nước nhiều khó thở, lơ mơ nhập viện 
Ca lâm sàng 1 
Tiền sử bản thân: 
Không bệnh lý gì trước đó 
Không rõ giảm cân 
Tiền sử gia đình 
Không ai bị đái tháo đường trước đó 
Khám lâm sàng 
M: 110 l/p HA: 100/65 mmHg 
 Bệnh lơ mơ 
Thở nhanh sâu, nhịp thở 30 lần/phút 
Hơi thở có mùi trái cây 
Môi khô, dấu mất nước (+) 
Tim đều nhanh 
Phổi không ran 
Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không phản ứng thành bụng 
Các xét nghiệm 
BC: 19.3	(4 – 10 K/uL) 
Neu: 82.9%	(45 – 17% N) 
Lym: 8.51%	(20 – 35% L) 
HC: 5.97	(3.8 – 5.5 M/uL) 
Hb: 13.2	(12- 15 g/dL) 
TC: 379	(200 – 400 K/uL) 
SGOT (AST): 19	(< 40 U/L) 
SGPT (ALT): 17	(< 40 U/L) 
Amylase: 168.2	(< 130 U/L) 
Các xét nghiệm 
Đường huyết: 785 mg/dL 
Ure: 44 mg/dL (20 – 40 mg/dL) 
Creatinine: 1.33mg/dL (0.7 – 1.5 mg/dL) 
Natri: 119 mEq/L (135 – 150 mEq/L) 
Kali: 5.7 mEq/L (3.5 – 5 mEq/L) 
Chlor: 89.7 mEq/L (98 – 110 mEq/L) 
Calci: 5.1 mEq/L (4.5 – 5.5 mEq/L) 
Khí máu động mạch: 
 pH = 6.928 (7.35 – 7.45) 
 pCO2 = 20.5 (35 – 45 mmHg) 
 pO2 = 100.9 
 HCO3- = 4.3 (22 – 26 mmol/L) 
Ceton máu (beta-hydroxybutyrate): 9.75 
 (< 0.27 mmol/L) 
TPTNT: 
SG: 1.008 
Glu: normal 
pH: 6 
Ket: 15 mmol/L (< 0.5) 
Câu hỏi 1: Triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm toan ceton do tăng đường huyết ?  
Dấu mất nước, rối loạn tri giác, nhịp thở Cheyne-stoke 
Dấu mất nước, rối loạn tri giác, hơi thở có mùi trái cây 
Dấu mất nước, rối loạn tri giác, yếu nửa người có hồi phục. 
Đau bụng, nôn ói, rối loạn tri giác, co giật. 
Câu hỏi 2: Trong nhiễm toan ceton do tăng đường huyết 
Kali máu thường tăng giả hiệu 
Kali máu thường tăng do bù kali quá mức 
Khi Kali máu tăng là bệnh nhân có suy thận. 
Natri và Kali máu thường phải tính công thức hiệu chỉnh trước khi điều trị. 
Câu hỏi 3: Chỉ định bù bicarbonate 
Nên dùng bicarbonate ở tất cả bệnh nhân nhiễm toan acid 
Nên dùng bicarbonate khi pH < 7.3 
Chỉ nên dùng bicarbonate khi pH < 6.9 
Không cần dùng bicarbonate ở tất cả bệnh nhân nhiễm toan ceton 
Tăng đường huyết 
Ceton 
Nhiễm toan 
* 
Định nghĩa hôn mê nhiễm toan ceton* 
12 
Hôn mê nhiễm toan ceton vs hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 
Hôn mê nhiễm toan ceton 
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 
Đường huyết >250 mg/dL 
Đường huyết >600 mg/dL 
pH <7.3 
pH >7.3 
Bicarbonate <15 mEq/L 
Bicarbonate >15 mEq/L 
C eton máu hay ceton niệu +++ 
C eton máu hay ceton niệu (-) hay vết 
Anion gap >12 mEq/L 
Áp lực thẩm thấu >320 mosm/L 
Sinh lý bệnh nhiễm ceton acid 
Thiếu insulin 
↑ tân sinh đường 
↑ Ly gỉai Glycogen 
↑ tăng sản xuất Glucose/ gan 
Giảm thu nạp glucose ở mô 
Tăng đường huyết 
Tiểu nhiều, khát uống nhiều 
Giảm thể tích nội mạc trầm trọng: M ↑,HA giảm.. 
Tăng tạo thể ceton 
Nhiễm ceton máu 
Toan chuyển hóa 
Mệt mỏi,chán ăn 
Buồn nôn 
Đau bụng 
Thở nhanh 
Kussmaul 
Rối lọan tri giác 
Điều trị hôn mê nhiễm toan ceton 
Điều trị bệnh nhân này 
Diễn biến 
CLS 
Xử trí 
17g 
Bệnh lơ mơ 
Thở nhanh sâu 
M= 110 l/p 
Đường huyết : 785 mg/dL 
ĐH mm: HI mg% 
pH = 6.928 
Natri: 119 
Kali: 5.7 
Thở oxy canulla 3l/P 
Mắc monitor 
NaCl 0.9% 500ml x 4 
TTM nhanh 2 đường truyền 
Actrapid 10 đơn vị bolus 
Actrapid BTTĐ 5 ml/giờ 
19g 
Bệnh lơ mơ 
ĐMMM: 421 mg/dL – 312 – 188 – 220 mg/dL 
Na : 1 25 K : 4 . 4 
pH = 7.113 
NaCl 0.9% 500ml x 4 TTM LX g/p 
Giảm Actrapid còn 3 ml/giờ 
Thêm Glucose 5% 500 mL khi đường huyết < 250 mg/dL 
5g 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm 
M: 92 l/p 
Thở 22 l/p 
Giảm đau bụng 
pH= 7,4 
Na: 130 mEq/L Kali: 3.8 
BC: 12528 
NaCl 0.9% 500ml x 4 TTM LX g/p 
KCl 10 mL 1 ống trong mỗi chai NaCl 
Giảm Actrapid còn 1.5 mL/giờ 
Ngưng thở oxy, ngưng monitor 
Điều trị bệnh nhân này 
Xuất viện sau 05 ngày, chẩn đoán: ĐTĐ típ 1 thể tối cấp – hôn mê nhiễm toan ceton ổn 
Diễn biến 
CLS 
Xử trí 
6g 
N3 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt 
Sinh hiệu ổn 
Hết đau bụng 
Đường huyết : 140 – 230 mg/dL 
Natri: 132 – K: 4.1 
HbA1c: 7.5% 
ICA, anti GAD: neg 
NaCl 0.9% x 2 TTM xxg/p 
Actrapid 6 đơn vị x 3 TDD trước 3 bữa ăn 
Lantus 12 đơn vị TDD SÁNG 
Ngưng Actrapid BTTĐ 01 giờ sau tiêm Actrapid 
Ca lâm sàng 2 
Bệnh nhân nam, 68 tuổi 
Nhập viện vì lơ mơ 
Bệnh sử: 
Khoảng 20 ngày: bệnh nhân cảm giác mệt mỏi, khát nước nhiều, ăn kém, uống nhiều, tiểu nhiều lần. 
Bệnh sử 
Cách nhập viện 01 tuần: BN thấy sốt, ho khạc đàm vàng, chán ăn, ăn ít, lúc nào cũng khát nước, uống nhiều nước yến, sữa. 
Ngày nhập viện: bệnh nhân mệt nhiều, chóng mặt khi thay đổi tư thế , ngủ gà nhiều nhập viện . 
Tiền căn: 
ĐTĐ típ 2 đã 10 năm, điều trị bằng thuốc viên, tự ý ngưng chuyển sang thuốc nam từ 6 năm nay, không theo dõi đường huyết, không tái khám. 
Nhập viện vì hôn mê tăng đường huyết 01 lần cách 10 năm 
Tăng huyết áp phát hiện 10 năm, điều trị thuốc nam 
Hút thuốc lá: 10 gói/năm 
Gia đình: Em ruột bị ĐTĐ típ2 
Khám lâm sàng 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, ngủ gà 
M: 110l/ph, HA:100/60 mmHg, 
 NT: 20l/ph, To: 38 oC 
Niêm hồng, da khô, 
Tim đều rõ, 
Phổi trong, âm phế bào thô 
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm . 
Cận lâm sàng lúc nhập viện 
Glucose máu: 1242 mg/dL 
Ceton máu: 0, 4 mmol/l 
pH = 7,36 
Ure: 67 mg/dL (20 – 40 mg/dL) 
Creatinine: 1.58mg/dL (0.7 – 1.5 mg/dL) 
Natri: 1 39 mmol/l Kali: 3.5 mmol/l 
Clo: 105 mmol/l 
AST: 3 6 . 8 U/L 
ALT: 4 1 . 5 U/L 
HbA1c: 14.5% 
Cân lâm sàng lúc nhập viện 
BC: 15.9 3 K/uL 
 Neu%: 7 3 , 8 % 
 Lym%: 1 9.1 % 
HC: 4,56 M/ul 
HGB: 1 57.6 g/dl 
HCT: 4 8.3 % 
PLT: 242 K/ul 
XQ phổi: tổn thương thâm nhiễm đáy phổi P 
Câu hỏi 4: Áp lực thẩm thấu máu hữu hiệu ở bệnh nhân này là: 
A. 365 
B. 358 
C. 347 
D. > 380 
Câu hỏi 5: Tốc độ giảm đường huyết thích hợp trong điều trị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là: 
A. 30 mg/dL 
B. 70 mg/dL 
C. 100 mg/dL 
D. 200 mg/dL 
Câu hỏi 6: Bắt đầu bù glucose 
A. Khi đường huyết < 100 mg/dL 
B. Ngưng insulin khi truyền glucose 
C. Khi đường huyết < 250 mg/dL 
D. Khi tốc độ giảm đường huyết nhanh > 200 mg/giờ 
Câu hỏi: So với hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: 
A. Lượng nước mất nhiều hơn 
B. Tỉ lệ tử vong cao hơn 
C. Lượng insulin cần truyền ít hơn 
D. Tất cả đều đúng 
Công thức tính áp lực thẩm thấu máu và áp lực thẩm thấu hữu hiệu 
Osmolality 
Effective Osmolality 
2	x [Na + mEq/L] 
2	x [Na + mEq/L] 
	+ [glucose mg/dL] / 18 
	+ [glucose mg/dL] / 18 
	+ [BUN mg/dL] / 2.8 
	= Sosm (mosm/Kg H 2 O) 
	= Sosm (mosm/Kg H 2 O) 
28 
Điều trị tăng ALTTM 
Mục tiêu 
Bù dịch và điện giải 
Giảm đường huyết 
Giảm áp lực thẩm thấu 
Phòng ngừa: thuyên tắc TM sâu 
X ử trí tăng ALTTM 
H ỏi kỹ bệnh sử, khám bệnh kỹ trong lúc bắt đầu TTM dịch: 1.0 L NaCl 0.9% mỗi giờ (15-20 mL/kg/giờ) . 
Truyền dịch TM 
Cần nhiều dịch hơn (10-14 L), 
Insulin (ít hơn) 
Potassium 
Tương tự DKA 
CLS 
Xử trí 
10g 
M: 110l/P 
HA : 100/60 
Da khô 
Phổi không ran 
ĐHMM: HI mg% 
ĐH : 1242 mg/dL 
Thở oxy canulla 3l/P 
CEFOPERAZONE/SULBACTAM 2 g x 2 TMC mỗi 12 giờ NaCl 0.9% 500ml x4 
NACL 0.9% 500 ml x 4 TTM nhanh ( 2 đường truyền) 
Actrapid 10 đơn vị bolus 
Actrapid BTTĐ 5 ml/giờ 
Đặt sonde tiểu 
12g – 14 – 16 giờ 
M:100 l/p 
HA: 130/70 
Phổi ran nổ đáy P 
ĐH: 937 – 793 – 630 
Natri: 146 mEq/L 
Kali: 3.1 mEq/L 
 Sonde tiểu: 600 mL 
Giảm Actrapid BTTĐ còn 3 ml/giờ 2mL/giờ 
NACL 0.45% 500 ml x 4 TTM LX g/p (đường truyền 1) 
 NaCl 0.9% 500 mL x 4 TTM XL g/p 
1.5 ống KCl 10% vào mỗi chai NaCl (đường truyền 2) 
Diễn biến bệnh 
Đường huyết/ion đồ máu/XN khác 
Xử trí 
22g 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được 
M: 100 l/p 
HA:150/80 mmHg 
ĐMMM: 438 – 239 – 253 - 180 
Na : 15 1 
K 3.76 
Actrapid 1 đv/h 
Glucose 5% 500 mL 
KCL10% 10 mL 
 TTM xxx g/p 
6 g 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được 
M: 100 l/p 
HA:150/80 mmHg 
Sốt 38.5% 
Đường huyết = 250 
Na: 149 meq/L 
K: 3.1 mEq/L 
Ure: 41 - 14 
Creatinine: 1.4 – 0.9 
Tiếp tục bù dịch NaCL 0.45% 4 L/ngày 
Bù KCL 10% 10 mL (8 ống) 
Kháng sinh 
Xuất viện sau 10 ngày, chẩn đoán: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ổn – ĐTD típ 2 Viêm phổi 
Kết luận 
Hôn mê nhiễm toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu là những cấp cứu nội khoa 
Điều trị cần chú ý: 
Bù đủ dịch, chú ý điện giải 
Bù insulin, giảm đường huyết phù hợp 
Điều trị bệnh lý đi kèm 
Giáo dục bệnh nhân khi xuất viện