Bài giảng Bệnh học máu và bạch huyết

BỆNH HỌC MÁU VÀ BẠCH HUYẾT  
MỤC TIÊU 
 Nêu được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng chính- cách phòng và điều từ một số 
 bệnh về máu: thiếu máu, sốt xuất huyết, sốt rét. 
1. BỆNH THIẾU MÁU 
1 1 Đại cương 
 - Thiêú máu là tình trạng giảm số lượng và chất lượng của hồng cầu trong máu. 
 Bình thường: Nam là 4 - 4.5 T/l; Nữ là 3 ,9 - 4.2 T/1. 
 Huyết cầu tố Hb bình thường từ 80-100% ,tức là 14-16g/100ml máu. 
 Thiếu về số lượng khi hồng cầu dưới 3.5 T/l máu. 
 Thiếu về chất lượng khi Hb dưới 14 g/100ml máu. 
 -Thiêu máu gây nên thiếu hụt oxy, các chất đạm, đường, mỡ không chuyển hóa, hoàn toàn gây ứ đọng chất trung gian dẫn tới nhiễm độc cơ thể. 
1.2. Nguyên nhân gây thiếu máu 
 -Do mất máu cấp tính như: chấn thương, phẫu thuật, chảy máu đường tiêu hóa, ho ra máu. . .hoặc mất máu mạn tính như: bệnh giun móc, loét dạ dày tá tràng, trĩ, rong,kinh rong huyết. 
 -Do thiếu nguyên liệu cấu tạo hồng cầu như: hẹp môn vị (thiếu Fe), ăn thiếu chất đạm, viêm ruột kém hấp thu, thiếu vitamin B và acid folic. . . 
 - Do hồng cầu bị phá hủy (tán huyết) như: bệnh sốt rét, bệnh cường lách, truyền nhầm nhóm máu. 
1.3. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 
 - Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay, bàn chân trắng bệch. 
 - Ù tai, hoa mắt, chóng mặt, dễ ngất. . . 
 - Tim đập nhanh, có cảm giác đánh trống ngực. 
 - Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm < 3,5 T/l, Hb <14g/100ml 
1.4 . Biến chứng 
 - Ngất do thiếu máu não 
 - Suy tim toàn bộ 	 
 - Ngừng tim đột ngột do cơ tim phải làm việc nhiều trong lúc bản thân cơ tim cũng thiếu nuôi dưỡng. 
1 5. Đều trị 
 - Điều trị nguyên nhân: tẩy giun tóc, chữa loét dạ dày lá tràng, viêm ruột, trĩ, sốt rét 
 - Truyền máu nếu thiếu máu nặng. 
 - Thuốc 
 Viên sắt oxalat 0.25 g x 4-5 viên/ngày hoặc ferimax 2-4 viên/ngày. 
 Vitamin B12: 200-500 mg/ngày tiêm bắp. 
 - Nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ chất đạm, vitamin . . . 
1.6. Phòng bệnh 
 - Để phòng và điều trị tốt các bệnh gây thiếu máu: giun đũa, loét dạ dày 
 - Tăng cường thể lực bằng ăn uống đầy đủ chất. 
2. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT 
2.1. Đại cương:	 
Sốt xuất huyết là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue thuộc họ Arbovirus gây nên. 
Bệnh do muỗi Aedes Aegypti truyền và thường gặp ở mùa hè thu Virus Dengue gây dãn mạch máu làm thoát huyết tương và hồng cầu ra ngoài thành mạch máu gây phù nề và chảy máu tổ chức. 
2.2. Triệu chứng lâm sàng: 
22.1.Thời kỳ nung bệnh: 
 Từ 4-6 ngày, triệu chứng rõ rệt. 
2.2.2. Thời kỳ toàn phát 
 Bệnh được biểu hiện bằng 4 hội chứng sau: 
 - Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao đột ngột 39-40 o C, kéo dài 5-6 ngày. Kèm theo có rối loạn tiêu hóa: chán ăn táo bón, hoặc tiêu chảy, buồn nôn. 
 -Hội chứng xuất huyết 
 Xuất huyết dưới da với các hình thái: chấm xuất huyết, nốt, mảng xuất huyết. Xuất hiện tự nhiên cũng có thế sau một sang chấn. 
 Xuất huyết niêm mạc như: chảy máu cam, chảy máu chân răng 
 Xuất huyết nội tạng như: xuất huyết đường tiêu hoá - nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc xuất huyết đường tiết niệu như chảy máu thận gây đái ra máu. 
- Hội chứng thần kinh: 
 Bệnh nhân nhức đầu liên tục, đau khắp cơ thể, đau cơ, đau thắt lưng. 
 Trẻ em vật vã hoặc nặng hơn có thể hôn mê, co giật. 
-Hội chứng tim mạch: 
 Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, biểu hiện trụy tim mạch 
- Xét nghiệm máu 
 Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiêu cầu giảm. 
 Thời gian chảy máu kéo dài (bình thường là 3 phút). 
2.3. Điều trị 
2.3.1. Trường hợp nhẹ 
 - Cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ. 
 - Ăn chất lỏng dễ tiêu và uống nhiều nước hoa quả. 
 - Dùng vitamin C liều cao 500-1000 mg/ngày. 
 - Hạ nhiệt bằng paracetamol. Chú ý không dùng aspirin vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết 
 - An thần bằng seduxen, rotunda 
2.3.2. Trường hợp nặng 
 - Cần khôi phục khôi lượng tuần hoàn cho bệnh nhân như: truyền các loại huyết thanh (mặn ngọt), huyết thanh kiềm và máu tươi. 
 - Trợ tim mạch, trợ hô hấp: cho thở oxy, tiêm ouabain tĩnh mạch chậm 
 - Vitamin C và các thuốc điều trị chứng như: hạ nhiệt, an thần. 
2.4. Phòng bệnh	 
 - Phát hiện sớm và cách ly kịp thời bệnh nhân. 
 - Chống muỗi đốt: nằm màn, phun thuốc diệt muỗi. 
 - Vệ sinh môi trường sống như: phát quang bụi rậm, khơi thông công rãnh. 
 W HO uớc tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng phải nhập viện mỗi năm, phần lớn trong đó là trẻ em, với khoảng 2,5 % số ca tử vong trong số này. 
 Bệnh nhân nhiễm virus Dengue có thể truyền bệnh (trong 4-5 ngày, tối đa là 12 ngày) thông qua muỗi Aedes spp sau khi các triệu chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện. 
 Virus sốt xuất huyết (DEN) bao gồm bốn týp huyết thanh khác nhau ( DEN- 1, DEN- 2 , DEN- 3 và DEN- 4) thuộc chi Flavivirus , họ Flaviviridae. 
Bệnh sốt xuất huyết được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009): 
 -Sốt xuất huyết Dengue. 
 -Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo. 
 -Sốt xuất huyết Dengue nặng. 
Dấu hiệu dây thắt (Test du lacet) trong bệnh Sốt xuất huyết  
 -Phương pháp tiến hành : HATB 10 phút - Đánh giá kết quả: quan sát mặt trước cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt:    + 5-9 nốt/1cm 2 : nghi ngờ / dương tính (+)   + 10-19 nốt/1cm 2 : dương tính (++)    + > 19 nốt/1cm 2 : dương tính (+++). 
 - Đặc điểm của nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng một vài milimet, có thể to hơn nhưng đường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày. 
Sốt xuất huyết Dengue 
Lâm sàng: 
 Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau. 
Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. 
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. 
Da xung huyết, phát ban. 
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. 
Cận lâm sàng: 
Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng. 
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm. 
Số lượng bạch cầu thường giảm. 
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: 
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo như: 
Vật vã, lừ đừ, li bì. 
Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. 
Gan to > 2 cm. 
Nôn nhiều. 
Xuất huyết niêm mạc. 
Tiểu ít. 
Xét nghiệm máu: Hematocrit tăng cao và tiểu cầu giảm nhanh chóng. 
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời. 
S ốt xuất huyết Dengue nặng 
 Khi người bệnh có một trong các biểu hiện thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue): 
Ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều. 
 Xuất huyết nặng. 
Suy tạng. 
Sốc sốt xuất huyết Dengue 
 - Suy tuần hoàn cấp: ngày thứ 3-7 
Vật vã; 
Bứt rứt hoặc li bì; 
Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; 
Mạch nhanh nhỏ, 
Huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; 
Tiểu ít. 
 - Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: 
Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. 
Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được. 
 - Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp. 
Xuất huyết nặng 
 - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. 
 - Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn. 
Suy tạng nặng 
 -Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L. 
 -Suy thận cấp. 
 -Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não). 
 -Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác. 
Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue 
 Xét nghiệm huyết thanh: 
 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh, tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi. 
 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện). 
3. BỆNH SỐT RÉT 
3.1. Đại cương : 
 Sốt rét là một bệnh xã hội phô biến và quan trọng ở Việt Nam. Bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây nên và do muỗi Anophel đóng vai trò trung gian truyền bệnh 
 Có 4 loại Plasmodium gây bệnh cho người. 
 - Plasmodium falciparum 
 - Plasmodium vivax 
 - Plasmodium malaria 
 - Plasmodzum ovale 
 Ở Việt Nam thường gặp 2 loại Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax. 
3.2. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét 
Có 2 giai đoạn: 
3.2.1. Giai đoạn phát triển vô tính ở người . 
 Thời kỳ Ở gan: 
 Khi muỗi đốt người, truyền các mảnh thoa trùng của ký sinh trùng sốt rét vào cơ thể. Các thoa trùng này lưu hành trong máu khoảng 30 phút rồi xâm nhập vào tế bào gan, phá vỡ tế bào gan. 
- Thời kỳ hồng cầu: 
 Từ tế bào gan các thoa trùng xâm nhập vào hồng cầu, lớn lên thành thể tự dưỡng. Đối với Plasmodium falciparum, sau khi giải phóng khỏi tế bào gan thì toàn bộ ký sinh trùng đi vào máu. Còn 3 loại ký sinh trùng kia sau khi xâm nhập tế bào gan chỉ có một phần vào máu, còn một phần ở lại tế bào gan, tạo nên chu kỳ ngoại hồng cầu . 
 Tại hồng cầu, ký sinh trùng sốt rét lớn lên phá vỡ hồng cầu, xâm nhập sang hồng cầu mới. Một số ký sinh trùng phát triển thành giao tử đực và giao tử cái. Nếu không được muỗi đốt và hút vào dạ dày muỗi thì các giao tử này bị tiêu hủy. 
3.2.2. Giai đoạn phát triển hữu tính ở muỗi 	 
 Khi được hút vào dạ đày muỗi, các giao tử đực và giao tử cái hòa hợp với nhau tạo thành trứng. Trứng chui qua thành dạ dày muỗi tập trung ở tuyến nước-bọt tạo nên các thoa trùng. Khi muỗi đốt người, các thoa trùng này lại vào cơ thể và tiếp tục chu kỳ phát triển ở người.	 
3.3. Đặc điểm gây bệnh của ký sinh trùng sốt rét 
 Bệnh sốt rét có biểu hiện bằng nhưng cơn rét run, tương ứng với từng đợt hồng cầu bị phá hủy. Khoảng cách giữa các cơn sốt phụ thuộc vào thời gian thực hiện một chu kỳ sinh sản vô tính của KST sốt rét ở hồng cầu và tùy thuộc vào từng loại ký sinh trùng sốt rét. 
 Plasmodiumfalciparum 24-48 giờ (gây cơn sốt hàng ngày). 
 Plasmodium vivax 48 giờ (gây cơn sốt cách nhật). 
 Plasmodium malaria 72 giờ (gây cơn sốt cách 2 ngày). 
3.4. Triệu chứng lâm sàng sốt rét:Có 2 thể 
3.4.1. Sốt rét thông thường chưa có biến chứng 
 - Cơn sốt rét bị lần đầu tiên thường chưa điển hình chỉ sốt liên tục nhiều ngày, nên rất dễ nhầm với sốt do thương hàn. 
 - Cơn sốt điển hình thường qua 3 giai đoạn: 
 +Giai đoạn rét run: da tái nhợt lạnh, toát mô hôi kéo dài từ 1/2 -2 giờ. 
 +Giai đoạn sốt nóng: 39-40 o C, mạch nhanh, khát nước, kéo dài khoảng vài giờ. 
 +Giai đoạn vã mồ hôi: thân nhiệt đột ngột giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu. 
3.4.2. Sốt rét ác tính có biến chứng:Thường do P. falciparum gây nên. 
 - Thể não: hay gặp nhất trong sốt rét ác tính (80-95%) cần được cấp cứu. 
 +Dấu hiệu nổi bật nhất là rối loạn ý thức, sốt cao 40-41 o C. 
 +Dấu hiệu kinh thích màng não: nhức đầu, nôn, cổ cứng, kering(+), hôn mê . . . 
 +Tỷ lệ tử vong cao (từ 20-40%) nêu không được điều trị sớm và triệt để. 
 - Thể tiêu ra máu: sốt rét có tán huyết cấp, tiêu ra máu, thiếu máu nặng, truy tim mạch, suy thận cấp, tỷ lệ tử vong cao. 
3.5. Hậu quả của bệnh sốt rét 
3.5.1. Thiếu máu 	 
 Thiếu máu cả về số lượng và chất lượng: hồng cầu còn khoảng 3 T/l, huyết sắc tố cũng giảm xuống 60-65 %. BC giảm, ngoài ra còn có thể ảnh hưởng tới các bộ phận khác như: viêm thận, nhức đầu, chóng mặt 
3.5.2. Thay đổi gan và 1ách 
 Gan là bộ phận đầu tiên chịu ảnh hưởng trước lách. Gan có thể to, đau, tăng sinh. Nặng hơn thì có hoại tử, rồi suy gan, xơ gan. Thường do P. falcipanlm gây nên. 
 Lách thường to ra, vì phải tăng cường hoạt động do hồng cầu bị vỡ nhiều, hơn nữa rối loạn thần kinh vận mạch đến lách nhiều. Lách to có thể dễ bị giập vỡ. 
3.6. Điều trị sốt rét: 
3.6.l. Cắt cơn sốt 
 - Quinin uống 0,5 g x 3 viên/ngày x 5 ngày. 
 - Nivaquin uống 0.25 g đến 3g/đợt.	 
 - Arthemisinin 2.5 g-3 g/đợt. 
3.6.2. Điều trị dự phòng chống tái phát 
 - Nivaquin 0.25 g x 2 viên/tuần x 3 tháng. 
3.6.3. Điều trị sốt rét ác tính 
 - Quinin 0,5g x 1-2 ống truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% kết hợp tiêm bấp sâu 3-4 ống/ngày, tổng liều 2g/24 giờ cho tới khi bệnh nhân tỉnh. 
 - Truyền huyết thanh các loại kết hợp với thuộc trợ tim mạch, trợ sức, thuốc an thần 
3.7. Phòng bệnh sốt rét 
 - Vệ sinh môi trường sống, phát quang bụi rậm, khơi thông cống rãnh. 
 - Diệt muỗi và chống muỗi đốt: phun hóa chất và tẩm màn với permethrin. 
 - Uống thuốc phòng trước khi vào vùng có sốt rét cho đến khi ra khỏi vùng sốt rét một tuần.