Bài giảng Bệnh đái tháo đường - Lê Văn Chi

1 
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Lê Văn Chi 
2 
ĐỊNH NGHĨA 
WHO 2002: 
“ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng G máu. 
Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. 
3 
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: 
“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. 
Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu “. 
4 
DỊCH TỂ HỌC 
30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán. 
5 
9 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 (theo WHO): 
1. Tiền sử GĐ mắc ĐTĐ đặc biệt là bố mẹ và anh chị em ruột. 
2. Béo phì ( 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc BMI 25 kg/m 2 ). 
3. Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao. 
4. Tuổi 45. 
5. Bị RLDNG hoặc RLGMĐ trước đây. 
6 
6. Tăng huyết áp ( 140/90 mmHg ở người lớn). 
7. HDL 1mmol/l (0,38 g/l) và/hoặc triglyceride 2,3 mmol/l (2 g/l). 
8. Giảm hoạt động thể lực. 
9. Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4,5 kg. 
7 
Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết. 
2012: 371 triệu 
8 
> 65 tuổi ở các nước phát triển 
45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. 
3,2 triệu tử vong do biến chứng ĐTĐ / năm # 6 trường hợp/phút. 
9 
Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước :	 
2000: 791.653 người ĐTĐ 
 2030: 2.342.879 người (TCYTTG) 
10 
Toàn quốc: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. 
Hà Nội 
	+ 1991: 1,2%, 
	+ 2001: tuổi 20-74 5,7%, RLDNG 7,4%, Nội thành 8,1%, ngoại thành: 3,5%. 
Thành phố Huế 
	+ 1992: 0,96%, 
	+ 2007 (người trên 15 tuổi): ĐTĐ 6,57%, Rối loạn G máu đói: 7,58%. 
11 
TP HCM Minh: 2001: tần suất thô ĐTĐ: 6,6%, RLGMĐ 3,2%; tần suất sau khi hiệu chỉnh theo tuổi và giới của ĐTĐ là 3,8%, của RLGMĐ là 2,5%. 
Thái Bình, Nam Định (2004): ĐTĐ ở người 30-65 tuổi: 4,2%. RLĐH đói: 1,4%. RLDNG: 6,6%. 
Vinh 2000: ĐTĐ 5,64%. RLDNG: 7,88%. 
Đà Nẵng (2008): 20-64 tuổi: ĐTĐ 7,38%, RLDNG: 14,9%. RLGMĐ: 3,67%. 
	Theo tuổi: 20-29: 2%; 30-39: 0,8%, 40-49: 6,9%, 50-59: 10,5%, 60-64: 15,2%. 
12 
Nguäön: TCYTTG - 4.2002 
13 
BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 
1. ĐTĐ type 1 
- Di truyền : HLA 
- Yếu tố môi trường : n hiễm trùng, nhiễm độc. 
- Yếu tố miễn dịch 
	+ MD thể dịch : ICA, IAA, IA-A2, IA2  , GAD65. 
	+ MD tế bào. 
2. ĐTĐ type 2 
- Yếu tố di truyền 
- Yếu tố môi trường 
Tuổi, béo phì, tĩnh tại. 
Hội chứng chuyển hóa. 
14 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006 
15 
16 
17 
18 
19 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006 . 
Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau: 
	1. Go 126 mg/dL ( 7mmol/l) 
HOẶC 
	2. G2 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm NP dung nạp G uống (OGTT) . 
20 
	Giai đoạn trung gian: 
	+ Rối loạn G máu đói (IFG): 
	6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l 
VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l. 
	+ Rối loạn dung nạp G (IGT): 
 	7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l 
VÀ 	Go < 126 mg/dl (7 mmol/l). 
G h.tương tĩnh mạch; 2 lần 
6,1 
7,0 
7,8 
11,1 
Go 
Tăng glucose máu 
RLGM đói 
ĐTĐ 
ĐTĐ 
Tăng glucose máu 
RLDNG 
G2 
22 
23 
24 
2. T. chuẩn chẩn đoán của ADA 2010 
Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác): 
HbA1c ≥ 6,5% 
Go ≥ 7 mmol/l 
G2 ≥ 11,1 mmol/l 
G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng G máu cấp 
25 
Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường): 
Rối loạn glucose máu đói: 
	5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l 
Rối loạn dung nạp glucose: 
	7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l 
5,7% ≤ HbA1c < 6,5% 
26 
PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và type 2. 
1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn) 
2. ĐTĐ type 2 
3. Các týp đặc biệt khác : 
- Giảm ch.năng TB bêta do kh.khuyết gene: MODY1 - MODY 6. 
- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene. 
- BL tụy ngoại tiết.	- Bệnh nội tiết. 
4. ĐTĐ thai nghén. 
27 
CẬN LÂM SÀNG 
1. Glucose huyết tương tĩnh mạch 
2. Insulin máu 
3. Nồng độ C-peptide 
4. HbA1c 
5. Fructosamin 
6. XN MD - di truyền 
7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp 
28 
PHÂN BIỆT ĐTĐ TÝP 1 VÀ TÝP 2 (WHO-WPRO 2005) 
29 
BIẾN CHỨNG 
1. Biến chứng cấp 
- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ typ 2. 
- Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2. 
Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ 2. 
Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2. 
30 
2. Biến chứng mạn tính 
2.1. Biến chứng vi mạch 
- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ 
Nguyên nhân chính gây mù. 
- Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ) 
Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. 
Biến chứng thần kinh ĐTĐ. 
2.2. Biến chứng mạch máu lớn 
31 
3. Biến chứng nhiễm trùng 
4. BC khác: t ăng HA, Bàn chân ĐTĐ 
1. Giáo dục bệnh nhân 
Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận động, tâm lý và nội tiết. 
Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám. 
32 
1/1/2022 
ĐIỀU TRỊ 
Giáo dục bệnh nhân 
Nội dung: 
	+ Lý do cần điều trị đặc hiệu. 
	+ Ảnh hưởng của điều trị. 
	+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập. 
	+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà. 
	+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa vào kết quả G máu. 
	+ Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai biến hạ glucose máu khi nào? 
33 
1/1/2022 
2. Chế độ vận động 
Quên hoặc không được nhấn mạnh trong điều trị ĐTĐ. 
Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ. 
34 
1/1/2022 
2. Chế độ vận động 
Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn. 
Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành tầm soát bệnh tim mạch: 
35 
1/1/2022 
2. Chế độ vận động 
Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện. 
Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu. 
36 
1/1/2022 
2. Chế độ vận động 
ĐTĐ týp 2 : tiết thực + vận động giúp: 
	+ Duy trì cân nặng đã đạt được 
	+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại 
	+ Làm giảm huyết áp 
	+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu. 
37 
1/1/2022 
2. Chế độ vận động 
Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm: 
	Bàn chân ĐTĐ 
	BL TK tự động ĐTĐ (+) 
	BL TK ngoại biên 
38 
1/1/2022 
3. Tiết thực 
Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực. 
Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn, lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ. 
Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6 bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ đối với ĐTĐ týp 1. 
39 
1/1/2022 
3. Tiết thực 
Năng lượng: 
+ Để tăng trọng: 35 - 40 kcalo/kg 
+ Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg 
+ Để giảm trọng: 20 - 25 kcalo/kg 
	Carbohydrat: 50 – 55% 
	Lipid: 30 - 35% 
	Protid: 15% 
40 
1/1/2022 
41 
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 BẰNG THUỐC 
Điều trị bằng insulin 
Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày 
LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm 
42 
43 
44 
ADA 
CDA 
IDF 
NICE (UK) 
HbA 1c 
< 7,0% 
≤ 7,0% 
6,2–7,5% 
≤ 6,5–7,5% 
Go 
 mg/dl 
 (mmol/l) 
70–130 
(3,9–7,2) 
72–126 
(4,0–7,0) 
91–120 
(5,1–6,5) 
72–144 
(4,0–8,0) 
G sau ăn 
 mg/dl 
 (mmol/l) 
< 180* 
(< 10,0) 
90–180 † 
(5,0–10,0) 
136–160 ‡ 
(7,6–9,0) 
< 180 ‡ 
(< 10,0) 
Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 trưởng thành 
45 
Thuốc uống ĐTĐ và/hoặc insulin. 
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 BẰNG THUỐC 
Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 
WHO/WPRO 
2005 
IDF 
2007 
ADA 
2010 
Go 
mg/dl 
mmol/l 
80-110 
(44-6,1) 
< 100 
(< 5,5) 
70-130 
(3,9-7,2) 
G sau ăn 1-2 h 
mg/dl 
mmol/l 
80-145 
(4,4-8,0) 
< 140 
(< 7,8) 
< 180 
(< 10) 
HbA1c % 
≤ 6,5 
< 6,5 
< 7,0 
47 
 GLUCOSE MÁU 
Impaired 
insulin secretion 
 Sulfonylureas 
 Meglitinides 
 Nateglinide 
TỤY 
Glucose 
RUỘT 
GAN 
CƠ 
 Metformin 
 TZDs 
TZDs 
 Metformin 
 -Glucosidaseinhibitors 
MÔ MỠ 
 Glucoseuptake 
 Hepatic glucose output 
48 
THUỐC 
CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn thuốc và đề ra mục tiêu điều trị: 
Mức HbA1c cần đạt	- Tính an toàn 
Tác dụng phụ	- Dung nạp 
Tuân thủ dài hạn	- Tài chính 
Tác dụng ngoài G	- Tuổi thọ 
Nguy cơ hạ G máu 
49 
Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào: 
- T.chất, đặc điểm của thuốc 
- Trị số G lúc bắt đầu đ.trị 
- Thời gian mắc ĐTĐ 
- Điều trị trước đó 
- ... 
THUỐC 
50 
1. METFORMIN 
Giảm SX G ở gan 
Cải thiện khả năng gắn ins 
Tăng vchuyển G ngoại biên 
Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL tim mạch 
Không gây tai biến hạ G máu 
51 
2. SULFONYLUREAS (SUs) 
Tăng tiết Insulin. Giảm HbA1c 1,5%. 
TD phụ: 
	- Hạ G máu (người già). Thuốc thế hệ mới: ít gây hạ G máu hơn. 
	- Tăng cân (2 kg) XẤU cho tim mạch. 
	- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch:  
52 
2. SULFONYLUREAS (SUs) 
Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE, MANINIL 
Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON, DIAMICRON MR, CLAZIC SR 
 Glimepiride: AMARYL 
53 
3. GLINIDES 
Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác động khác. 
Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi đói. 
 Có T1/2 ngắn dùng nhiều lần (trước ăn 15-30 phút). 
54 
3. GLINIDES 
 Tác dụng phụ: 
	- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide > Repaglinide 90 lần). 
	- Tăng cân như SU. 
55 
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) 
Giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu. 
Giảm HbA1c 0,5-0,8%. 
 TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng 
56 
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) 
Ít hiệu quả hơn SU và Metformin. 
 TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi. 
 Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ: 
 25-45%. 
57 
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) 
Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol. 
 Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg. Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày. 
58 
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)= GLITAZONES : Insulin sensitizers 
Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan. 
Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs. 
TD ngoài G máu: 
	- Giảm 16% tử vong, NMCT, đột quị: (pio.) 
	- Tăng 30-40% NMCT (rosi.). 
	- TD có lợi trên lipid (pio.). 
 ADA-EASD: dùng pioglitazone. 
59 
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)= GLITAZONES : Insulin sensitizers 
TD phụ: 
	- Giữ nước, tăng cân suy tim hay làm suy tim nặng hơn (x 2 lần). 
	- Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), giảm mỡ tạng. 
TZD phối hợp với Metfotmin, SU, glinide, insulin. 
60 
6. INSULIN 
Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào. 
 Không có liều tối đa. 
TD có lợi trên HDL-C, TG. 
 Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm ( Ins căn bản). Ins nhanh. 
 TD phụ: tăng cân, hạ G máu. 
61 
6. INSULIN 
Chỉ định điều trị: 
 Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán. 
 Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống. 
 Mất bù: 
	- Nhiễm trùng, stress , chấn thương. 
	- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu và/hoặc nhiễm ceton niệu. 
	- Sụt cân không kiểm soát được. 
 - SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid 
62 
6. INSULIN 
Chỉ định điều trị (tt): 
Phẫu thuật. 
Có thai. 
Bệnh gan, thận 
Dị ứng hay phản ứng phụ nặng do thuốc uống. 
63 
7. CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN (Insulin analogues)  
Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart, Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G máu. 
Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ G máu 
64 
65 
66 
8. CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1(Exendin 4: EXENATIDE)  
GLP-1 tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm nhu động DD giảm G máu sau ăn. 
 Biệt dược: BYETTA 
Được FDA chấp thuận vào 2005. 
 TDD 2 lần/ngày 
 Giảm HbA1c 0,5-1%. 
67 
9. CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide)  
Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra. 
 Làm giảm tiết glucagon, làm chậm vơi DD 
 giảm G máu sau ăn. 
 Tiêm dưới da trước ăn. 
Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh. 
68 
10. Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4) inhibitors 
DDP 4 giáng hóa GLP-1. 
Giảm HbA1c 0,6-0,9%. 
Không gây hạ G máu khi dùng đơn độc. 
Chất ức chê ́ DPP 4 
Sitagliptin ( Januvia ) MSD 	10.2006 
Vildagliptin ( Galvus ) Novartis 	11.2008 
Saxagliptin ( Onglyza ) Astra Zeneca 7.2009 
Linagliptin ( Tradjenta ) Boehringer Ingelheim 	5. 2011 
Alogliptin ( Nesina ) Takeda 	1.2013 
69 
70 
71 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) 
A1c < 7%	 MỤC TIÊU Go: 70-120, G sau ăn < 160 
 Tự chăm sóc 
Giáo dục 
Tự theo dõi G máu 
Tiết thực, vận động 
Chỉnh liều 
Tiết thực và vận động 
Chuyên gia tiết thực 
Hạ A1c 1-2% 
 Hô ̃ trợ tâm lý 
Trầm cảm, lo âu 
Lúc mới chẩn đoán, theo dõi 
A1c 7-8,9% 
Go 150-200 
G bk 200-300 
(Metf nếu A1c ≥ 6,5% 
Metformin (nếu không dung nạp hay CCĐ thì 
chọn bước tiếp) 
Chỉnh liều hiệu quả 
Phối hợp thuốc nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng 
Phối hợp 2 thuốc 
Nếu không đạt mục tiêu 
72 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) 
 + SU 
Hạ G máu nhanh 
SD lâu 
Rẻ 
Hạ G máu, tăng cân 
 + DPP-4 Inhib 
Dung nạp tốt 
Uống đơn giản 
Không TB hạ G máu 
Giá đắt 
Không ảnh hưởng P 
 + GLP-1 Agonist 
Giảm cân 
Không TB hạ G máu 
Tiêm 
Đắt 
TD phụ tiêu hóa 
A1c 9-11% 
Go 201-300 
G bk 301-350 
Phối hợp 3 thuốc 
Chỉnh liều hiệu quả 
Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng 
Phối hợp 2 thuốc 
Thiếu Ins 
Thiếu Incretin 
 + TZD (Pio ) 
Cải thiện đề kháng 
Giảm nguy cơ TM 
Cải thiện lipid 
Đắt 
Phù, tăng cân, ah xương 
73 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) 
+ Ins nền, hay TZD, 
 DPP-4, GLP-1 
+ Ins nền, hay TZD, SU 
A1c > 11% 
Go > 300 
G bk > 350 
(nên bắt đầu phác đồ ins nhiều mũi) 
Insulin nhiều mũi 
Chỉnh liều hiệu quả 
Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng 
Phối hợp 3 thuốc 
+ Ins nền, hay SU, 
 DPP-4, GLP-1 
Ins nền, Ins bữa ăn chính 
± thuốc uống 
Ins hỗn hợp ± thuốc uống 
Insulin nền, Ins các bữa ăn ± thuốc uống 
ADA-EASD 2012 
74 
Bệnh nhân: thái độ, mong muốn điều trị 
Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD phụ khác 
Tuổi bệnh 
Tuổi thọ 
Bệnh kèm nặng 
BL tim mạch (+) 
Nguồn lực, hỗ trợ 
Chặt chẽ nhiều	 Ít chặt chẽ 
ADA-EASD 2012 
76 
77 
78 
Đơn trị 
Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực 
Metformin : hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá rẻ 
Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng 
+ SU 
Hiệu quả 
Hạ G máu 
Cân nặng 
TD phụ 
Giá 
+ TZD 
+ DPP-4 I 
+ GLP-1 
+ Ins (nền) 
2 thuốc 
Cao 
Vừa 
Tăng cân 
Hạ G 
Rẻ 
Cao 
Thấp 
Tăng cân 
Phù, S.tim, gãy xương Rẻ 
Vừa 
Thấp 
Không 
Hiếm 
Đắt 
Cao 
Thấp 
Giảm 
DD-R 
Đắt 
Cao nhất 
Cao 
Tăng 
Hạ G 
Thay đổi 
+ TZD 
DPP-4 I 
GLP-1 
Ins 
3 thuốc 
+ SU 
DPP-4 I 
GLP-1 
Ins 
+ SU 
TZD 
Ins 
+ SU 
TZD 
Ins 
+ TZD 
DPP-4 I 
GLP-1 
Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng 
Insulin (nhiều mũi/ngày) 
Ins 
ADA-EASD 2012 
79 
Thuốc không insulin 
Ins nền 
( + thuốc uống) 
Ins nền 
+ 1 Ins nhanh 
Ins hỗn hợp 
2 lần/ngày 
Ins nền 
+ ≥ 2 Ins nhanh 
++++ 
+ 
Linh hoạt 
Số lần 	 Phức tiêm 	 tạp 
0,1-0,2 UI/kg 
HbA1c ≥ 9%