Ba ca lâm sàng suy tim sau nhồi máu cơ tim do chấn thương ngực kín

CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017150
Ba ca lâm sàng suy tim sau nhồi máu cơ tim do 
chấn thương ngực kín
 Lý Văn Chiêu
Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Nhồi máu cơ tim (NMCT) do chấn thương 
ngực kín đây không phải là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ này 
qua khảo sát tử thiết khoảng 2%, tuy nhiên trên 
lâm sàng đến nay chỉ báo cáo những ca đơn lẻ, cho 
thấy một tỉ lệ bỏ sót còn cao [4]. Cơ chế bệnh sinh 
do co thắt mạch vành, bóc tách hoặc xé rách mạch 
vành, tạo huyết khối trong lòng mạch. Đau ngực do 
NMCT có thể bị che lấp bởi các triệu chứng của 
chấn thương. Tầm soát NMCT ở bệnh nhân chấn 
thương ngực lúc nhập viện là rất cần thiết. Biến 
chứng suy tim khó tránh khỏi nếu như chẩn đoán 
và can thiệp không kịp thời [5]. Chúng tôi báo cáo 
3 trường hợp NMCT cấp ghi nhận sau chấn thương 
ngực kín, biến chứng suy tim.
GIỚI THIỆU
Chấn thương ngực kín có thể có các biến chứng 
lên tim từ rối loạn nhịp, tổn thương van tim cho đến 
các biến chứng nguy hiểm tính mạng như vỡ tim. 
Nhồi máu cơ tim (NMCT) sau chấn thương ngực 
kín tuy không phải hiếm gặp, nhưng có thể để lại 
biến chứng nặng hoặc tử vong nếu không được chẩn 
đoán và can thiệp sớm, nó thường xảy ra sau một 
chấn thương ngực kín nặng do tai nạn giao thông, 
tai nạn lao động hoặc chấn thương trong thể thao. 
Tỉ lệ NMCT sau chấn thương ngực được khảo sát 
qua tử thiết chiếm 2%[4]. Biến chứng này thường bị 
bỏ sót vì triệu chứng đau ngực của NMCT thường 
bị che lấp bởi các triệu chứng do chấn thương. Tổn 
thương mạch vành thường gặp nhất là nhánh LAD 
(76%), kế đến là RCA (12%), hiếm gặp nhất là 
LCx (6%)[2]. Cơ chế bệnh sinh do co thắt mạch 
vành, bóc tách hoặc xé rách mạch vành, tạo huyết 
khối trong lòng mạch. Suy tim sau NMCT gần như 
không thể tránh khỏi nếu như bệnh nhân không 
được can thiệp tái tái thông mạch vành sớm[6]. 
Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp bệnh nhân chấn 
thương ngực gây ra nhồi máu cơ tim, tuy nhiên do 
chẩn đoán và can thiệp trễ, 3 bệnh nhân này đều 
diễn tiến đến suy tim.
CA LÂM SÀNG 1
Bệnh nhân (BN) nam, 31 tuổi. Cách nhập viện 
1 ngày, BN bị một thanh sắt khoảng 20kg đập trực 
tiếp vào ngực và chân trái khiến bệnh nhân ngất 
ngay sau đó. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện 
địa phương 4 giờ sau đó, ghi nhận sinh hiệu ổn, điện 
tâm đồ có ST chênh lên ở V2, V3, V4, siêu âm tim 
phát hiện giảm động vách liên thất, EF 40%, XQ 
gãy 1/3 xương chày trái, troponin I hs là 96ng/ml, 
SGOT 763 IU/L, SGPT 116 IU/L. BN được chẩn 
đoán: chấn thương ngực gây tổn thương tim, gãy 
xương chày trái. Xử trí: kháng sinh, giảm đau. Sau 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 151
đó BN được chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy. 
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, BN tỉnh táo, than đau 
ngực, khó thở khi nằm. Sinh hiệu ổn, có nhiều vết 
bầm máu giữa ngực. bệnh nhân được xét nghiệm 
tổng quát, CT ngực: Xẹp và đông đặc thùy dưới 
phổi Trái, phù mô kẽ và tràn dịch màng phổi 2 bên. 
bệnh nhân được chuyển lên khoa ngoại lồng ngực, 
Tại Khoa ngoại lồng ngực, bệnh nhân khó thở 
tăng dần bệnh nhân phải ngồi liên tục, sau 4 ngày 
tình trạng bệnh nhân nặng lên nhiều, chuyển bệnh 
nhân qua khoa hồi sức tích cực 
Điều trị 6 ngày tại khoa hồi sức tích cực, bệnh 
diễn tiến không thay đổi nên hổi chẩn rồi chuyển 
lên khoa nội tim mạch. Trong quá trình điều trị 
tại khoa ngoại lồng ngực và khoa hồi sức tích cực 
bệnh nhân đều được chẩn đoán là dập tim sau chấn 
thương ngực, nên không điều trị gì đặc hiệu.
ECG có ST chênh lên từ V1-V6, aVL. Siêu âm 
tim ghi nhận giảm động vách liên thất thành trước, 
thành bên, vùng mỏm thất trái, EF 32%. Chụp 
mạch vành: Hẹp 95% LAD1, các nhánh còn lại 
không hẹp. 
Nhập viện 2 ngày 5 ngày 13 ngày 16 ngày
CK-MB (IU/L) 111 36 13.4 10.1 23.8
Troponin I (ng/ml) >1 15.7 >1 0.5 0.07
SGOT (IU/L) 413 58 52
SGPT (IU/L) 88 61 42
Hình 1. ECG ngày nhập lúc nhập viện CR (sau chấn thương 24h) Hình 2. Siêu âm tim ngày thứ 4 của bệnh
BN được chụp và can thiệp mạch vành vào ngày 
thứ 12 của bệnh: Hẹp 95% nhánh LAD1. 
Sau can thiệp, bệnh nhân ổn định, EF không 
cải thiện, BN xuất viện vào ngày thứ 18 của bệnh 
và điều trị nội khoa. 1 năm theo dõi, BN không có 
các triệu chứng của suy tim nhưng siêu âm tim có 
thất trái dãn lớn, còn giảm động thành trước và vách 
mỏm, EF 22%.
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017152
Hình 3. Siêu âm tim 1 năm sau chấn thương
CA LÂM SÀNG 2
Bệnh nhân nam, 31 tuổi, trong khi đang chạy xe 
máy bị té đập mặt và vùng ngực vào nền đất. Sau tai 
nạn bệnh nhân thấy đau ngực, không khó thở, đau 
vùng hàm mặt. 15 ngày sau BN thấy khó thở phải 
ngồi, đau nhức gò má trái nên đi khám ở BV răng 
hàm mặt trung ương, được điều trị 3 ngày BN cảm 
thấy khó thở tăng dần, phù 2 chân, X quang: Tràn 
dịch màng phổi phải, gián đoạn xương gò má trái, 
chẩn đoán là Tràn dịch màng phổi phải - Gãy xương 
gò má trái rồi chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy mà 
không xử trí gì đặc hiệu.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy: BN tỉnh táo, khó thở 
phải ngồi, đau thành ngực. Sinh hiệu ổn, có nhiều 
mảng bầm ở ngực phải. Men tim: CK-MB: 42,3U/L, 
Troponon I<0,2 ng/ml. BNP: 1470pg/mL, SGOT: 
2741 U/L, SGPT: 1294U/L, Creatine:1,6mg/dl, 
BUN: 23mg/dl. Siêu âm tim: dãn thất trái, giảm 
động vách liên thất và vùng mỏm thất trái, huyết 
khối mỏm thất thất trái, EF47%.
Hình 4. ECG- nhịp xoang, sóng Q và T âm từ V2 – V6
BN được điều trị theo phác đồ điều trị suy tim cấp. Sau 10 ngày Bệnh nhân hết khó thở, hết phù. Men 
gan và chức năng thận về bình thường. siêu âm tim lại: Dãn thất trái, Giảm động vách liên thất và vùng 
mỏm thất trái, huyết khối mỏm thất trái EF: 36%. 
Hình 5. Siêu âm tim-Hình Trái: Lúc nhập viên (ngày thứ 18 của bệnh)
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 153
Bệnh nhân được chụp động mạch vành sau khi 
nhập viện 7 ngày, tắc LAD I, can thiệp không thành 
công.
Hình 6. Chụp mạch vành: Tắc LAD I
Hình 7. Siêu âm tim lại sau 3 ngày chụp mạch vành 
(ngày thứ 28 của bệnh)
Sau đợt điều trị, BN xuất viện hết triệu chứng 
suy tim trên lâm sàng nhưng siêu âm tim: Chức 
năng co cóp thất trái đã giảm đáng kể.
Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 3 tháng, 
bệnh nhân thường xuyên có những đợt suy tim cấp 
phải nhập viện, sau 3 tháng siêu âm tim lại: Thất trái 
dãn lớn, giảm động vách liên thất và vùng mỏm thất 
trái, EF:27%.
CASE LÂM SÀNG 3
Bệnh nhân nam, 24 tuổi, Cách nhập viện 3 giờ, 
BN chạy xe máy va chạm với 1 chiếc xe máy khác 
ngược chiều. Bệnh nhân té xuống đập mạnh vùng 
ngực và đầu vào mặt đường nhựa. Sau chấn thương 
BN tỉnh tiếp xúc chậm, đau và chảy máu vùng mặt 
bên trái, đau tức vùng ngực. BN nhập cấp cứu Bệnh 
viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm 
thường quy, CT ngực bụng, nhưng không được đo 
ECG và thử men tim. Được chẩn đoán: Gãy xương 
hàm dưới, được phẫu thuật cố định xương hàm 
dưới, rồi chuyển xuống khoa hồi sức tích cực điều 
trị 10 ngày. Tại đây bệnh nhân thường xuyên lên cơn 
khó thở, sau đó khó thở phải ngổi, bệnh nhân được 
xét nghiệm men tim, đo ECG và siêu âm tim (sau 9 
ngày điều trị tại khoa hồi sức tích cực).
CK-MB: 42,2U/L, Troponin I: 4,416 ng/ml.
Hình 8. ECG ngày thứ 9 của bênh: ST chênh lên và sóng Q, Và sống T âm từ V2-V5
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017154
Hình 9. Siêu âm tim ở ngày 9 của bênh: Giảm động vách liên thất và vùng mỏm thất trái EF; 35%
Lúc này bệnh nhân được chuyển lên khoa nội 
tim mạch và được chụp động mạch vành vào ngày 
thứ 12 của bênh.
Bệnh nhân được can thiệp đặt stent LMCA 
bằng stent phủ thuốc.
Và bệnh nhân được xuất viện 2 ngày sau can 
thiệp mạch vành ( ngày 14 của bênh)
Sau xuất viện bệnh nhân này bị mất dấu không 
thể liên lạc được.
THẢO LUẬN
Trên thế giới đã báo cáo một số trường hợp nhồi 
máu cơ tim sau chấn thương ngực kín, có bệnh nhân 
xuất viện không có biến chứng, có bệnh nhân tử 
vong nhưng ít nói đến suy tim sau nhồi máu cơ tim 
do chấn thương ngực[1],[3],[6]. Các bệnh nhân 
nhồi máu cơ tim sau khi chấn thương ngực không 
có biến chứng đều được đo ECG và can thiệp mạch 
vành sớm trong 24 giờ đầu, được nong bóng, hút 
huyết khối trong lòng mạch hoặc mổ bắc cầu qua 
đoạn tắc, sau can thiệp bệnh nhân ổn định, không 
có biến chứng gì[3]. Tổn thương mạch vành ở 
nhưng bệnh nhân này thường là những nhánh động 
mạch lớn, nằm nông. Một thời gian theo dõi hầu 
như bệnh nhân không có dấu hiệu suy tim trên lâm 
sàng lẫn trong siêu âm tim. 
Cả 3 bệnh nhân chúng tôi báo cáo đều trẻ tuổi, 
không tiền căn bệnh lý trước đó, bị chấn thương 
mạnh vào vùng ngực, sau chấn thương bệnh nhân 
đau ngực nhưng bị nhầm lẫn do vết thương ngực 
nên hầu như bệnh nhân không được chẩn đoán và 
can thiệp sớm. Đến khi bệnh nhân có triệu chứng 
của suy tim như khó thở, phù chân mới được tầm 
soát bằng men tim, ECG, siêu âm tim nên được can 
thiệp mạch vành muộn ở ngày thứ 7-12 của bệnh, 
vì vậy bệnh nhân xuất viện tuy tình trạng suy tim 
trên lâm sàng đã ổn định nhưng chức năng thất trái 
đã giảm đáng kể. Trong 3 trường hợp này, ngoại trừ 
một ca đã mất dấu thì 2 ca còn lại chức năng co bóp 
thất trái vẫn không cải thiện và có xu hướng thành 
suy tim mạn sau 3 tháng và sau 1 năm theo dõi.
Đối với bệnh nhân chấn thương ngực kín, đo 
điện tâm đồ 12 chuyển đạo cần thiết phải thực hiện 
ngay tại phòng cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện, có 
bất thường nên xét nghiệm men tim và siêu âm tim 
để xác định chẩn đoán. Hãy nghĩ đến nhồi máu cơ 
tim cấp sau chấn thương ngực nếu các cận lâm sàng 
trên bất thường. Can thiệp mạch vành sớm phải đề 
ra để giảm tỉ lệ biến chứng suy tim, rối loạn nhịp và 
các biến chứng khác
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 155
Suy tim sau nhồi máu cơ tim do chấn thương 
ngực cũng giống như suy tim do các nguyên nhân 
khác, bệnh diễn tiến thành suy tim mạn và theo 
bệnh nhân đến suốt đời.
Câu hỏi đặt ra: 
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau chấn thương ngực 
kín: Chụp mạch vành có nên can thiệp đặt stent không? 
hay chỉ nong mạch và hút huyết khối? hoặc mổ bắc cầu?
- Nếu bệnh nhân không được đặt Stent thì có nên sử 
dụng kháng kết tập tiểu cầu hay không? nếu dùng thì 
dùng đơn hay kháng kết tập tiểu cầu kép, dùng trong 
bao lâu?
- Có sử dụng statin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim do 
chấn thương ngực kín không?
KẾT LUẬN
Suy tim là biến chứng khó tránh khỏi ở bệnh 
nhân nhồi máu cơ tim sau chấn thương ngực kín 
nếu không được can thiệp mạch vành sớm
Tầm soát nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân chấn 
thương ngực kín bằng ECG, men tim, siêu âm tim 
cần thiết phải được thực hiện ngay tại phòng cấp 
cứu khi bệnh nhân nhập viện
Can thiệp mạch vành sớm có thể giảm tỉ lệ biến 
chứng suy tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau 
chấn thương ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Goktekin O., Unalir A., Gorenek B., et al. (2002), "Traumatic total occlusion of left main coronary 
artery caused by blunt chest trauma", J Invasive Cardiol, 14 (8), pp. 463-5.
2. James M. M., Verhofste M., Franklin C., et al. (2010), "Dissection of the left main coronary artery 
after blunt thoracic trauma: Case report and literature review", World J Emerg Surg, 5, pp. 21.
3. Lai C. H., Ma T., Chang T. C., et al. (2006), "A case of blunt chest trauma induced acute myocardial 
infarction involving two vessels", Int Heart J, 47 (4), pp. 639-43.
4. Pretre R., Chilcott M. (1997), "Blunt trauma to the heart and great vessels", N Engl J Med, 336 (9), pp. 
626-32.
5. Puanglumyai S., Thamtakerngkit S., Lekawanvijit S. (2016), "Death from undetected acute myocardial 
infarction secondary to coronary artery dissection after blunt thoracic trauma", Cardiovasc Pathol, 25 (2), 
pp. 169-71.
6. Tsai T. N., Yang S. P., Tsao T. P., et al. (2005), "Delayed diagnosis of post-traumatic acute myocardial 
infarction complicated by congestive heart failure", J Emerg Med, 29 (4), pp. 429-31.