Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị thay thế thận đến tử vong ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng ngoài cơ t

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 97
ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 
VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN ĐẾN TỬ VONG 
Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ 
Nguyễn Quí Hưng1, Phạm Chí Thành2, Ngô Việt Anh1, Lê Nguyên Hải Yến1, Huỳnh Quang Đại2, 
Trần Đình Phùng1, Phan Thị Xuân2, Phạm Thị Ngọc Thảo1 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp (TTTC) và điều trị thay thế thận (RRT – Renal Replacement Therapy) là 
yếu tố nguy cơ tử vong (TV) ở bệnh nhân (BN) Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracorporeal 
Membrane Oxygenation). Một số nghiên cứu khác cho thấynguyên nhân TV là do biến chứng về huyết học, suy 
gan, quá tải dịch. 
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá ảnh hưởng của TTTC và RRT đến TV ở BN ECMO. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, thực hiện trênBN ECMO tại Khoa 
Hồi sức Cấp cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2019 – 01/01/2020. 
Kết quả: Có 94 BN được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ TTTC và RRT trong quá trình ECMO là 67% và 
48,9%. Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến, chỉ có bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 (OR 23,57; KTC 95%: 
2,98–186,64) và BN TTTC có RRT (OR 25,2; KTC 95%: 3,16 – 200,73) mới có nguy cơ TV cao hơn so với BN 
không TTTC. Nhóm BN có RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với BN không RRT (p = 0,00043). Tuy nhiên, 
trong mô hình hồi quy logistic đa biến, RRT không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến TV (p = 0,05). 
Kết luận: Nên xem RRT là một chỉ dấu tiên lượng xấu ở BN ECMO và không liên quan đến tăng nguy cơ 
tử vong. 
Từ khóa: oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể, tổn thương thận cấp, điều trị thay thế thận 
ABTRACT 
THE IMPACT OF ACUTE KIDNEY INJURY AND RENAL REPLACEMENT THERAPY 
ON MORTALITY IN EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION PATIENTS 
Nguyen Qui Hung, Pham Chi Thanh, Ngo Viet Anh, Le Nguyen Hai Yen, Huynh Quang Dai, 
Tran Dinh Phung, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 97 - 103 
Background: Acute kidney injury (AKI) and renal replacement therapy (RRT) are risk factors for mortality 
of ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) patients. Other studies demonstrated that causes of death are 
complications of hematology, liver failure and fluid overload. 
Objectives: To evaluate the impact of AKI and RRT on mortality in ECMO patients. 
Method: Retrospective cohort analysis of patients undergoing ECMO treatment in Intensive Care Unit Cho 
Ray Hospital between 01/01/2019 and 01/01/2020. 
Results: 94 patients were incluced in our study. The Incidence of AKI and RRT during ECMO therapy 
were 67% and 48.9%, respectively. In univariate logistic regression analysis, only KDIGOAKI stage 3 (OR 
23.57; CI 95% 2.98 – 186.64) and RRT (OR 25.2; CI 95% 3.16 – 200.73) patients are significant higher risk for 
1Khoa HSCC, BV Chợ Rẫy 2Bộ môn HSCC Chống Độc, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Chí Thành ĐT: 0352141709 Email: [email protected] 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 98
motarlity than non-AKI patients. The survival rate was significantly lower in patient receiving RRT compared 
with those without RRT (p = 0.00043). However, in multilogistic regression analysis, RRT during ECMO was 
not an independent risk factor for mortarlity in these patients (p = 0.05). 
Conclusion: RRT should be considered as a relatively minor marker of poor outcome in ECMO patients and 
was’t associated with increase risk of mortality. 
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation, acute kidney injury, renal replacement therapy 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tổn thương thận cấp (TTTC) và điều trị thay 
thế thận (RRT) trong quá trình Oxy hóa máu qua 
màng ngoài cơ thể (ECMO0 là một yếu tố nguy 
cơ độc lập liên quan đến thất bại trong việc cai 
ECMO và là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng 
tử vong (TV)(1). Trong nghiên cứu phân tích hồi 
cứu của tác giả Kielstein JT(2), nhóm bệnh nhân 
(BN) được ECMO có TTTC cần RRT tỷ lệ sống 
sau 3 tháng chỉ còn 17% so với BN không cần 
RRT là 53%. Một số nghiên cứu khác cho thấy ở 
BN được ECMO, nguy cơ TV không tăng khi BN 
được RRT mà nguyên nhân TV là do biến chứng 
về huyết học, suy gan, quá tải dịch(3,4,5). Vì vậy, 
TTTC và RRT có trực tiếp ảnh hưởng đến TV ở 
BN ECMO hay không vẫn còn tranh cãi. 
Mục tiêu 
Đánh giá ảnh hưởng của TTTC và RRT đến 
TV ở BN được ECMO. 
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
BN được điều trị bằng kỹ thuật ECMO tại 
khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) khu B bệnh viện 
(BV) Chợ Rẫy. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
BN nhỏ hơn 18 tuổi. 
BN có tiền căn bệnh thận mạn. 
Thời gian điều trị ECMO nhỏ hơn 24 giờ. 
BN không có đủ số liệu cần thiết cho nghiên cứu. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu. 
Phương pháp thực hiện 
Hồi cứu hồ sơ bệnh án BN được điều trị 
bằng kỹ thuật ECMO tại khoa HSCC khu B BV 
Chợ Rẫy từ 01/01/2019 – 31/12/2019. Các biến số 
về tuổi, giới tính, chẩn đoán được thu thập tại 
thời điểm nhập khoa HSCC. Đánh giá mức độ 
nặng của bệnh dựa trên thang điểm APACHE II 
và SOFA, lactate máu, tỷ lệ ngưng tim trước khi 
đặt ECMO. Các giá trị về đặc điểm lâm sàng và 
kết quả xét nghiệm được thu thập trong vòng 24 
giờ trước khi thực hiện ECMO với giá trị kết quả 
xét nghiệm xấu nhất. Các thông số về ECMO 
được thu thập bao gồm: chỉ định, phương thức 
ECMO, tốc độ bơm máu, lưu lượng máu, thời 
gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO. Ghi nhận các 
canthiệp và biến chứng sau khi đặt ECMO: đặt 
bóng đối xung, đặt máy tạo nhịp, xuất huyết 
quan trọng, nhiễm khuẩn, số lượng HCL được 
truyền, Bilirubintoàn phần cao nhất trong quá 
trình ECMO.Chúng tôighi nhận lượng nước tiểu 
thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình 
ECMO, chỉ định RRT.Cuối cùng, chúng tôi ghi 
nhận kết quả điều trị của BN là sống, TV (bao 
gồm cả bệnh nặng xin về). Đồng thời chúng tôi 
cũng ghi nhận thời gian ECMO, kết quả cai 
ECMO, thời gian điều trị tại khoa HSCC và thời 
gian nằm viện. 
Định nghĩa biến số 
Creatinine huyết thanh nền (Baseline Serum 
Creatinine – bsCr) 
bsCrđược ước tính ngược lại từ công thức 
ước tính GFR trong nghiên cứu MDRD. Giả sử 
mọi BN đều có GFR nền là 75 ml/phút/1,73 m2 
da, công thức ước tính bsCr như sau: 
bsCr = (75 / [186 x (tuổi -0,203) x (0,742 nếu là 
nữ) x (1,21 nếu da đen])-0,887 
Chúng tôi so sánh giá trị bsCr ước tính từ 
công thức so với sCr lúc nhập viện của BN. Nếu 
sCr lúc nhập viện thấp hơn so với bsCr ước tính, 
thì bsCr được chọn là sCr lúc nhập viện. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 99
Tổn thương thận cấp 
TTTC được chẩn đoán và phân giai đoạn 
dựa vào tiêu chuẩn KDIGO(6). Nếu thỏa cả 2 tiêu 
chuẩn về sCr và nước tiểu, thì giai đoạn nặng 
hơn sẽ được chọn làm giai đoạn cho TTTC. 
Thống kê 
Kiểm tra biến liên tục (BLT) có phân bố 
chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogosov–
Smirnov, biến liên tục có phân phối chuẩn khi 
giá trị p >0,05. BLT có phân phối chuẩn được 
trình bày dưới dạng: trung bình (độ lệch chuẩn). 
BLT không có phân phối chuẩn được trình bày 
dưới dạng: trung vị (khoảng tứ phân vị 25th – 
75th). Để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm BN, 
kiểm định T – Student được sử dụng để so sánh 
BLT có phân phối chuẩn, kiểm định Wilcoxon 
được sử dụng để so sánh BLT không có phân 
phối chuẩn. Biến không liên tục (BKLT) được 
trình bày dưới dạng: số lượng (phần trăm). Để 
so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm BN, kiểm định 
Chi – square được sử dụng để so sánh sự khác 
biệt giữa hai BKLT. 
Ảnh hưởng của TTTC và RRT tử vong nội 
viện được đánh giá bằng phương pháp hồi quy 
logistic đơn biến. Mô hình tối ưu tiên lượng tử 
vong nội viện được xây dựng bằng phương 
pháp hồi quy logistic đa biến với biến độc lập 
được chọn bằng phương pháp BMA (Bayesian 
Model Average) trong đó RRT là biến bắt buộc 
phải có. 
Để ước tính tỷ lệ sống, phương pháp Kaplan 
– Meier được sử dụng cho hai nhóm bệnh nhân 
có RRT và nhóm bệnh nhân không RRT, kiểm 
định Log – Rank được sử dụng để so sánh sự 
khác biệt giữa hai nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê khi giá trị p <0,05. 
Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm 
Epidata phiên bản 3.1, lưu trữ dữ liệu bằng phần 
mềm Microsoft Excel 2016, phân tích số liệu 
bằng phần mềm thống kê R phiên bản 3.5.1. 
Y đức 
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội 
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại 
học Y Dược TP. HCM, số 131/HĐĐĐ-ĐHYD, 
ngày 14/02/2020. 
KẾT QUẢ 
Có tổng cộng 119 BN được điều trị bằng kỹ 
thuật ECMO tại khoa HSCC khu B BV Chợ 
Rẫy từ 01/01/2019 đến 31/12/2019. Trong đó có 
25 BN bị loại ra khỏi nghiên cứu (15 BN nhỏ 
hơn 18 tuổi, 7 BN có thời gian điều trị bằng 
ECMO nhỏ hơn 24 giờ và 3 BN không có đủ số 
liệu thu thập). 
Kết quả còn lại 94 BN được đưa vào nghiên 
cứu. Tuổi trung vị là 39 (29 – 50,75) tuổi, nam 
giới chiếm 46%. Chẩn đoán lúc nhập viện nhiều 
nhất là viêm cơ tim (43%) và ARDS (33%). Có 
12,8% bênh nhân ngưng tim trước khi thực hiện 
ECMO, APACHE II là 20 (14,25 – 24,75) điểm, 
SOFA là 20 (14,25 – 24,75) điểm. Có 1 BN được 
thực hiện ECPR, phương thức V-A ECMO chiếm 
56%, V-V ECMO 35%, phương thức ECMO kết 
hợp 9%. Tỷ lệ TV tại khoa HSCC là 25,5%, TV 
nội viện 26,6%. Bảng 1 mô tả đặc điểm chung của 
BN ECMO ở nhóm sống và TV. 
Giá trị tiên đoán tử vong nội viện của tổn 
thương thận cấp 
Trong số 94 BN nghiên cứu, trong quá trình 
ECMO có 63 BN TTTC chiếm tỷ lệ 67%. Trong số 
63 BN TTTC thì có đến 50 (79,4%) BN TTTC giai 
đoạn 3. Như vậy trong quá trình ECMO, nếu BN 
có TTTC thì là TTTC mức độ nặng vào giai đoạn 
3 chiếm đa số. 
Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân được ECMO 
 Sống (N = 69) TV (N = 25) Giá trị p 
Tuổi (năm) 35 (27 – 47) 51 (32 – 57) 0,004 
Giới tính (nam) 28 (40,6) 14 (56) 0,274 
APACHE II (điểm) 19 (14 – 22) 24 (19 – 27) 0,002 
SOFA (điểm) 11 (8 – 12) 13 (10 – 15) 0,003 
VIS (điểm) 42 (8 – 100) 97 (39 – 156) 0,012 
Lactate máu 
(mmol/L) 
3,8 
(2 – 8,4) 
7,7 
(5,5 – 12,4) 
0,004 
ECPR 1 (1,45) 0 (0) 1 
Ngưng tim trước 
ECMO 
7 (10,1) 5 (20) 0,292 
IAPB 7 (10,1) 7 (28) 0,048 
Máy tạo nhịp 17 (24,6) 7 (28) 0,95 
Thời gian ECMO 
(ngày) 
5 (3 – 8) 8 (3 – 11) 0,251 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 100 
 Sống (N = 69) TV (N = 25) Giá trị p 
Xuất huyết quan 
trọng 
15 (21,7) 14 (56) 0,003 
Nhiễm khuẩn 23 (33,3) 13 (52) 0,16 
Truyền HCL (350 
mL) 
4 (2 – 5) 5 (2 – 9) 0,04 
Bilirubin cao nhất 
(mg/dL) 
1,67 
(1,07 - 3,04) 
3,38 
(1,78 - 13,1) 
0,001 
RRT 25 (36,2) 21 (84) <0,001 
Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến để 
đánh giá ảnh hưởng của các giai đoạn TTTC 
trong quá trình ECMO lên TV nội viện (Bảng 2), 
chúng tôi thấy rằng chỉ có BN TTTC giai đoạn 3 
có nguy cơ TV cao hơn so với BN không TTTC 
với OR là 23,57 (KTC 95% 2,98 – 186,64). 
Bảng 2: Nguy cơ TV ở bệnh nhân tổn thương thận 
cấp theo KDIGO 
So với không TTTC OR KTC 95% Giá trị p 
Giai đoạn 1 (N = 8) 4,29 0,24 – 77,22 0,324* 
Giai đoạn 2 (N = 5) 7,5 0,39 – 144,97 0,182* 
Giai đoạn 3 (N = 50) 23,57 2,98 – 186,64 0,003* 
Phân tích thêm trong 50 BN TTTC giai đoạn 
3 này, chúng tôi thấy có đến 46 BN cần phải RRT 
trong quá trình ECMO, chiếm 92% số BN TTTC 
giai đoạn 3. Vì vậy, chúng tôi chia BN làm ba 
nhóm: không TTTC, TTTC không RRT và TTTC 
có RRT. Từ đó xây dựng mô hình tiên lượng TV 
cho phân loại ba nhóm này. Trong mô hình hồi 
quy logistic đơn biến (Bảng 3), chỉ có BN TTTC 
có RRT có nguy cơ TV nội viện cao hơn đáng kể 
so với BN không TTTC với OR là 25,2 (KTC 95% 
3,16 – 200,73). 
Bảng 3: Nguy cơ TV ở bệnh nhân tổn thương thận 
cấp và RRT 
So với không TTTC OR KTC 95% Giá trị p 
TTTC không RRT (N=17) 6,48 0,61 – 67,43 0,121* 
TTTC có RRT (46) 25,2 3,16 – 200,73 0,002* 
So sánh tiên lượng TV theo cách phân loại 
BN thành 3 nhóm: Không TTTC, TTTC không 
RRT và TTTC có RRT so với phân loại theo giai 
đoạn của KDIGO bằng cách tính AUC (Hình 1). 
Kết quả cho thấy cả 2 cách phân loại đều có giá 
trị AUC có ý nghĩa thống kê trong tiên lượng TV 
nội viện. Phân loại thành ba nhóm giá trị AUC là 
0,761 ± 0,0018 tương đối cao hơn so với giá trị 
phân loại theo KDIGO là 0,752 ± 0,0017 (Bảng 4). 
Trong phân loại ba nhóm, điển cắt tối ưu để 
tiên lượng TV nội viện với chỉ số Youden cao 
nhất là nhóm BN TTTC có RRT với độ nhạy 
84%, độ đặc hiệu 64%, giá trị tiên đoán dương là 
69% và tiên đoán âm là 80%. 
Bảng 4: So sánh hai phương pháp đánh giá mức độ 
tổn thương thận cấp 
Phân loại AUROC KTC 95% Giá trị p 
KDIGO 0,752 0,671 – 0,833 < 0,001 
Ba nhóm 0,761 0,677 – 0,845 < 0,001 
Hình 1: Đường cong ROC 
Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị 
thay thế thận đến tử vong 
Chúng tôi chia BN thành hai nhóm có RRT 
và không RRT, Nhóm bệnh nhân RRT có tỷ lệ 
sống tích lũy thấp hơn so với nhóm bệnh nhân 
không RRT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 
giá trị p=0,00043 (Hình 2). 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 101 
Hình 2: Đường Kaplan – Meier 
Trong mô hình hồi quy logistic đa biến, RRT 
không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan 
đến TV nội viện với giá trị p=0,05 (Bảng 5). 
Bảng 5: Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục 
TV nội viện 
 OR KTC 95% Giá trị p 
Xuất huyết quan trọng 3,16 1,03 – 12,64 0,044 
Tuổi (năm) 1,07 1,01 – 1,11 0,016 
RRT 3,76 0,99 – 14,1 0,05 
Bilirubin cao nhất (mg/dL) 1,1 0,98 – 1,23 0,068 
BÀN LUẬN 
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung ở đối 
tượng BN người lớn, tuy nhiên ECMO được 
phát triển mạnh trên đối tượng bệnh nhi đầu 
tiên, nên hầu hết các nghiên cứu lâm sàng khởi 
đầu về ảnh hưởng của TTTC hay RRT trên BN 
ECMO bắt nguồn từ trẻ em. Nghiên cứu của 
Askenazi DJ(7) thực hiện trên 7.941 trẻ sơ sinh 
và 1.962 trẻ em. Sau khi điều chỉnh các yếu tố 
gây nhiễu, TTTC và RRT là yếu tố nguy cơ độc 
lập liên quan tiên đoán TV nội viện ở trẻ sơ 
sinh và bệnh nhi được thực hiện ECMO. aOR 
của TV ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau TTTC là 
3,2 và 1,7 với giá trị p <0,0001. aOR của TV ở 
trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau RRT là 2,6 và 2,9 
với giá trị p <0,0001. 
Lý do TTTC làm tăng tỷ lệ TV có thể là do 
TTTC gây giảm lượng nước tiểu, dẫn đến tăng 
tích lũy dịch ngoại mạch, gây quá tải tuần hoàn, 
giảm vận chuyển oxy đến mô và tăng thể tích 
nước ngoài mạch máu phổi làm giảm trao đổi 
oxy. Nghiên cứu của tác giả Hsiao CC(8) cho thấy 
ở BN ARDS được ECMO, nước tiểu ngày thứ 
nhất sau khi thực hiện ECMO có giá trị tiên 
lượng tốt đối với TV nội viện. Vì vậy, RRT đôi 
khi chỉ là chỉ điểm của tình trạng quá tải dịch 
của BN, dẫn đến tình trạng suy chức năng cơ 
quan xấu hơn. 
Schmidt M(9) thực hiện nghiên cứu hồi cứu 
tại một trung tâm ghép tim và phổi tại Úc,nhằm 
mục đích mô tả mối liên quan giữa cân bằng 
dịch trong 3 ngày đầu thực hiện ECMO và TV 
của BN. 
Tổng cộng có 172 BN ECMO từ 03/2006 – 
03/2013 được đưa vào nghiên cứu, 115 BN 
ECMO do suy tim và 57 BN ECMO do suy hô 
hấp, CRRT được sử dụng 60% ở BN được điều 
trị bằng kỹ thuật ECMO. Sau khi hiệu chỉnh với 
các yếu tố gây nhiễu, CRRT từ ngày thứ 1 – 3 sau 
khi thực hiện ECMO là yếu tố nguy cơ liên quan 
đến TV nội viện với aOR 4,1 (KTC 95% 1,71 – 
9,82; giá trị p=0,002). Nguyên nhân CRRT trong 3 
ngày đầu sau ECMO của BN trong nghiên cứu 
là suy thận cấp (76%), quá tải dịch (21%), rối loạn 
điện giải (3%). Như vậy, CRRT vào giai đoạn 
sớm sau khi thực hiện ECMO có liên quan đến 
tăng tỷ lệ TV, nhưng CRRT có thể chỉ là một biểu 
hiện của tình trạng bệnh nặng và cần phải RRT. 
Một kết quả quan trọng khác trong nghiên 
cứu của Schmidt M(9) là có mối liên quan giữa 
cân bằng dịch dương tính vào ngày thứ 3 và 
TV sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố gây nhiễu 
khác với aOR là 3,74 trên mỗi lít dịch (KTC 
95% 1,44 – 9,7; giá trị p=0,007). Kết quả này 
nhấn mạnh một lần nữa là cần phải hết sức 
thận trọng bù dịch ở BN ECMO sau 48 giờ đầu 
và cần giảm quá tải dịch càng sớm càng tốt. Sử 
dụng CRRT và lợi tiểu là một cách hữu hiệu để 
giảm quá tải cân bằng dịch. Hoover NG(10) thực 
hiện nghiên cứu trên trẻ sơ sinh được thực 
hiện ECMO, CRRT góp phần cải thiện TV do 
giảm thời gian ECMO và thở máy thông qua 
việc cải thiện cân bằng dịch. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 102 
Nghiên cứu của Haneya A(11) công bố năm 
2015, đây là nghiên cứu hồi cứu thực hiện 
hoàn toàn trên BN V-V ECMO. Tổng cộng 262 
BN ARDS được điều trị bằng kỹ thuật V-V 
ECMO từ tháng 01/2007 đến tháng 05/2012 tại 
một trung tâm ECMO tại Đức, mục tiêu của 
nghiên cứu nhằm khảo sát ảnh hưởng của 
TTTC lên TV của BN ECMO. Tỷ lệ TV chung là 
40,1%. Trong số 262 BN nghiên cứu, có 79 
(30,1%) BN RRT trước khi thực hiện ECMO, 
chỉ định RRT nhiều nhất là suy thận (64,6%) và 
quá tải dịch (35,4%). Trong quá trình ECMO, 
có 131 (50%) BN RRT, chỉ định RRT nhiều nhất 
là quá tải dịch chiếm đến 2/3 số BN. Tỷ lệ sống 
tích lũy trên đường cong Kaplan – Meier khác 
biệt đáng kể ở BN không RRT so với BN RRT 
trước khi thực hiện ECMO (71,8% và 43,4%; 
giá trị p=0,003). Phân tích hồi quy logistic đa 
biến cho thấy RRT trước khi thực hiện ECMO 
là yếu tố nguy cơ độc lập cho TV nội viện aOR 
5,31 (KTC 95% 0,77 – 0,88, với giá trị p <0,001). 
Kết quả này thực sự không có gì đáng ngạc 
nhiên, bởi vì tình trạng suy chức năng cơ quan 
nặng trước thực hiện ECMO là một yếu tố ảnh 
hưởng xấu đến kết cục TV, RRT chỉ là một chỉ 
dấu của tính trạng suy đa cơ quan nặng. Trái 
lại, RRT trong quá trình ECMO không là yếu 
tố nguy cơ độc lập TV (aOR 1,72; KTC 95% 
0,53 – 5,59; p=0,37). Kết quả quan trọng hơn là 
các biến chứng khác trong quá trình ECMO 
như xuất huyết, truyền máu, rối loạn huyết 
động là những yếu tố nguy cơ của TV. Vì vậy, 
RRT trong quá trình ECMO có tác dụng giúp 
hỗ trợ điều trị, không góp phần tăng tỷ lệ TV, 
nguyên nhân gây tăng tỷ lệ TV có thể là do các 
biến chứng khác xảy ra trong quá trình ECMO. 
Một nghiên cứu cũng bác bỏ quan điểm RRT 
làm tăng tỷ lệ TV, thực hiện trên cả đối tượng 
BN V-V và V-A ECMO là nghiên cứu của tác giả 
Antonucci E(3). Nghiên cứu thực hiện hồi cứu hồ 
sơ trên 162 BN ECMO, trong đó 79 (59%) BN V-
A ECMO và 56 (41%) V-V ECMO, thu thập số 
liệu từ tháng 11/2008 đến tháng 12/2013, tỷ lệ TV 
chung là 53%, có 63 (47%) BN cần phải CRRT. 
Tác giả chia BN thành ba nhóm: không TTTC, 
TTTC không RRT và TTTC có RRT. Kết quả 
nghiên cứu cho thấy sử dụng CRRT không liên 
quan đến tăng tỷ lệ TV ở BN được ECMO sau 
khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu với aOR là 
1,38 (KTC 95% 0,47 – 4,06, với giá trị p=0,08). 
Nhưng chỉ định RRT lại rất khác nhau giữa các 
trung tâm ECMO. Trong số 63 BN cần RRT của 
tác giả Antonucci và cộng sự, chỉ định RRT 
chiếm tỷ lệ nhiều nhất là do toan chuyển hóa 48 
(76,2%) BN, còn lại các chỉ định RRT khác là tăng 
ure máu 7 (11%) BN, tăng kali máu 4 (6%) BN và 
quá tải dịch 4 (6%) BN. Tác giả đưa ra 3 lý do vì 
sao trong các nghiên cứu khác về TTTC, đặc biệt 
là CRRT có liên quan đến kết cục xấu ở BN 
ECMO. Thứ nhất là các nghiên cứu khác chủ yếu 
tập trung ở trẻ em như nghiên cứu của Askenazi 
DJ(12). Thứ hai là TTTC được báo cáo liên quan 
đến kết cục lâm sàng xấu ở BN có mức độ bệnh 
nhẹ, không phải trong tình trạng lâm sàng bệnh 
nặng như sốc tim với suy đa cơ quan, dân số 
nghiên cứu không đồng nhất(13). Cuối cùng là 
nhiều nghiên cứu thực hiện ở BN mức độ bệnh 
nặng hơn, thường được điều trị bằng V-A 
ECMO và tỷ lệ TV không được hiệu chỉnh bởi 
các yếu tố khác(14). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN 
được chỉ định RRT vì tình trạng suy đa cơ quan 
nặng chiếm đến 47,8%, nghiên cứu của 
Antonucci E(3) chỉ định RRT vì toan chuyển hóa 
chiếm 76,2%, nghiên cứu của Haneya A(11) chỉ 
định RRT nhiều nhất là trong quá trình ECMO là 
quá tải dịch đến 2/3 số BN, nghiên cứu của 
Schmidt M(9) RRT nhiều nhất là suy thận 76%, 
kế đến là quá tải dịch 21%. Vì chỉ định bắt đầu 
RRT có thể khác nhau giữa các trung tâm, do đó 
việc so sánh mối liên quan giữa TTTC và kết cục 
TV của BN giữa các nghiên cứu là vô cùng khó 
khăn. Chỉ định RRT trong nghiên cứu của chúng 
tôi đa số là do tình trạng suy đa cơ quan nặng, 
thể hiện một tình trạng bệnh nặng của BN. 
Trong nghiên cứu của Antonucci E(3), tác giả đã 
đánh giá điểm SOFA theo diễn tiến từng ngày 
của BN trong quá trình ECMO, đồng thời tính cả 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 103 
điểm SOFA không có chức năng thận. Tác giả 
thấy rằng BN RRT có điểm SOFA cao hơn hay 
bệnh nặng hơn, BN cần được truyền máu, sử 
dụng vận mạch nhiều hơn so với BN không 
TTTC. Vì vậy, đa số bác sĩ lâm sàng sẽ chỉ định 
RRT trong những tình huống này. RRT có tác 
dụng giúp kiểm soát cân bằng dịch, hỗ trợ sử 
dụng thuốc, dinh dưỡng và các chế phẩm máu. 
Như vậy, RRT chỉ là yếu tố tiên lượng bệnh 
nặng, TV cao, không phải nguyên nhân cần phải 
loại bỏ để giảm tỷ lệ TV ở BN ECMO. 
Tác giả Devasagayaraj R(4) thực hiện nghiên 
cứu hồi cứu từ tháng 08/2010 đến tháng 05/2016, 
tổng cộng 54 BN ARDS được thực hiện ECMO. 
Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá ảnh hưởng 
của CRRT lên trên kết cục TV của BN V-V 
ECMO. Vì vậy nghiên cứu chỉ lựa ra những BN 
có chức năng tim tốt, loại những BN V-A ECMO 
và sử dụng vận mạch liều cao hoặc huyết áp 
trung bình quá thấp. Nghiên cứu cũng chỉ tập 
trung những BN không có TTTC trước khi thực 
hiện ECMO. Nhưng kỹ thuật ECMO tại trung 
tâm nghiên cứu của tác giả là sử dụng cannula 
hai nòng đặt tại tĩnh mạch cảnh trong phải, khác 
với kỹ thuật trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết 
quả nghiên cứu có 16 (30%) BN TTTC cần phải 
CRRT. BN TTTC có bilirubin, lactate cao hơn và 
tiểu cầu thấp hơn BN không TTTC. Nghiên cứu 
chỉ ra rằng nguyên nhân TV ở BN ARDS được 
thực hiện V-V ECMO không phải do suy hô hấp 
hoặc TTTC mà là do suy chức năng cơ quan thứ 
3 khác như là suy gan hoặc biến chứng xuất 
huyết. Việc sử dụng ECMO và CRRT có thể thay 
thế chức phổi và thận, nhưng sử dụng cả 2 hệ 
thống bơm có thể sẽ tăng tiêu thụ tiểu cầu, góp 
phần tăng biến chứng xuất huyết ở BN TTTC. 
Đồng thời kết hợp ECMO và CRRT cũng tăng 
nguy cơ tán huyết hơn. 
KẾT LUẬN 
RRT trong quá trình ECMO nên được xem là 
một chỉ dấu của tiên lượng xấu. RRT không là 
nguyên nhân dẫn đến tăng nguy cơ TV ở BN 
ECMO mà là do những nguyên nhân khác. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lan C, Tsai PR, Chen YS, Ko WJ (2010). Prognostic Factors for 
Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane 
Oxygenation as Mechanical Circulatory Support—A 14-Year 
Experience at a Medical Center. Artificial Organs, 34:59-64. 
2. Kielstein JT, Heiden AM, Beutel G (2013). Renal function and 
survival in 200 patients undergoing ECMO therapy. Nephrol 
Dial Transplant, 28:86-90. 
3. Antonucci E, Lamanna I, Fagnoul D (2016). The Impact of Renal 
Failure and Renal Replacement Therapy on Outcome During 
Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. Artif Organs, 
40:746-754. 
4. Devasagayaraj R, Cavarocchi NC, Hirose H (2018). Does acute 
kidney injury affect survival in adults with acute respiratory 
distress syndrome requiring extracorporeal membrane 
oxygenation? Perfusion, 33:375-382. 
5. Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J (2014). Predicting survival 
after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute 
respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane 
Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit 
Care Med, 189:1374-1382. 
6. Khwaja A (2012). KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute 
Kidney Injury. Nephron Clinical Practice, 120:179-184. 
7. Askenazi DJ, Ambalavanan N, Hamilton K (2011). Acute kidney 
injury and renal replacement therapy independently predict 
mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on 
extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med, 
12:e1-e6. 
8. Hsiao CC, Chang CH, Fan PC (2014). Prognosis of patients with 
acute respiratory distress syndrome on extracorporeal 
membrane oxygenation: the impact of urine output on 
mortality. Ann Thorac Surg, 97:1939-1944. 
9. Schmidt M, Bailey M, Kelly J (2014). Impact of fluid balance on 
outcome of adult patients treated with extracorporeal 
membrane oxygenation. Intensive Care Medicine, 40:1256-1266. 
10. Hoover NG, Heard M, Reid C (2008). Enhanced fluid 
management with continuous venovenous hemofiltration in 
pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal 
membrane oxygenation support. Intensive Care Medicine, 
34:2241-2247. 
11. Haneya A, Diez C, Philipp A (2015). Impact of Acute Kidney 
Injury on Outcome in Patients With Severe Acute Respiratory 
Failure Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation. Crit 
Care Med, 43:1898-1906. 
12. Askenazi DJ, Selewski DT, Paden ML (2012). Renal replacement 
therapy in critically ill patients receiving extracorporeal 
membrane oxygenation. Clin J Am Soc Nephrol, 7:328-336. 
13. Chen H, Yu RG, Yin NN (2014). Combination of extracorporeal 
membrane oxygenation and continuous renal replacement 
therapy in critically ill patients: a systematic review. Crit Care, 
18:675. 
14. Chang WW, Tsai FC, Tsai TY (2012). Predictors of mortality in 
patients successfully weaned from extracorporeal membrane 
oxygenation. PloS One, 7:e42687. 
Ngày nhận bài báo: 28/11/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021