ACO là hen hay COPD hay cả hai ?

 Tổng quan
13
Hô hấp số 16/2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là 
hai bệnh lý mạn tính của đường hô hấp có tần suất 
mắc bệnh cao, và cũng có một phần không nhỏ 
những bệnh nhân (BN) có những biểu hiện đồng 
thời của cả Hen và COPD. Guideline về COPD 
của Tây Ban Nha (GesEPOC) năm 2012 là tài liệu 
hướng dẫn đầu tiên đề cập đến dạng bệnh này, và 
gọi tên là Kiểu hình hỗn hợp COPD-Hen (4). Từ 
đó, dạng bệnh này được gọi dưới nhiều danh pháp 
khác nhau, nhưng được chấp nhận rộng rãi nhất 
là ACO (Asthma-COPD overlap). Cho đến hiện 
nay, vẫn chưa có một bộ tiêu chuẩn thống nhất để 
xác định chẩn đoán ACO trên một BN đã có Hen 
hoặc COPD từ trước. Người ta vẫn chưa biết rõ 
rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh 
Hen và COPD cùng xuất hiện trên cùng 1 BN hay, 
ngược lại, là một thể bệnh khác có kiểu bệnh học 
đặc trưng (4).
Từ năm 1961, Orie và Sluter đã đưa ra một 
giả thuyết về nguồn gốc chung của Hen và COPD, 
được biết đến là với tên gọi là thuyết của người 
Hòa Lan. Theo đó, dù có cùng một nền tảng bệnh 
lý, biểu hiện khác nhau của Hen và COPD là do 
sự tương tác giữa yếu tố nội sinh và môi trường 
(1,5). Vì vậy, ACO có chăng cũng là một biểu hiện 
của bệnh lý nền tảng này. Mặt khác, chúng ta đã 
biết rằng chính Hen và COPD cũng là các bệnh có 
tính chất “đa dạng” (heterogeneous). Vì vậy, cũng 
có nhiều trường phái cho rằng có cần thiết không 
khi định nghĩa sự chồng lấp của chúng bằng một 
khái niệm mới - ACO (1). Vậy, ACO vốn là Hen, 
hay là COPD, hay cả hai, hay thậm chí ACO là 
một bệnh lý riêng biệt? 
TỔNG QUAN VÀ LỊCH SỬ ACO
Vào những năm gần đây, ngày càng có nhiều sự 
quan tâm trong giới y học về việc phân biệt các 
đặc điểm của ACO với Hen và COPD. Về mặt 
lâm sàng, nhóm BN ACO bao gồm các BN Hen 
có hút thuốc lá đã phát triển tắc nghẽn luồng khí 
cố định, và các BN COPD có các đặc điểm của 
Hen (4).
Năm 2013, tác giả Louie và cs đã định nghĩa 
ACO là một trong hai kiểu hình lâm sàng như sau (3):
ACO LÀ HEN HAY COPD HAY CẢ HAI?
BSCKII. LƯƠNG VÕ QUANG ĐĂNG
Tóm tắt:
ACO (Asthma-COPD overlap) hay Chồng lấp Hen – COPD là một thuật ngữ xuất hiện sau nhằm 
mô tả sự chồng lấp các biểu hiện của hai bệnh nền tảng – Hen và COPD – trên cùng một bệnh nhân. 
Hiện nay người ta vẫn chưa biết rõ rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh Hen và COPD 
cùng xuất hiện hay ngược lại, là một thể bệnh hoàn toàn khác biệt có kiểu bệnh học đặc trưng. Sự 
quan tâm của y giới về ACO trong những năm gần đây và hiện tại thể hiện qua sự gia tăng các bài 
báo nghiên cứu, tổng quan về cơ sở sinh lý bệnh, di truyền, cách tiếp cận chẩn đoán và bằng chứng 
điều trị hiệu quả cho ACO. Trong phạm vi bài tổng quan này, người viết tổng hợp các bằng chứng 
và quan điểm hiện tại, có khi còn mâu thuẫn, của các nhà nghiên cứu và chuyên gia trên thế giới về 
nguồn gốc của ACO thông qua các dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng, hướng dẫn thực hành, quan 
điểm chuyên gia về vấn đề mới nổi này.
 Tổng quan
14
Hô hấp số 16/2018
- Hen với tắc nghẽn luồng khí có hồi phục 
một phần, có hoặc không kèm theo khí phế thũng 
hoặc có sự giảm khả năng khuếch tán khí CO 
(DLCO) <80% giá trị dự đoán.
- COPD có khí phế thũng kèm theo tắc nghẽn 
luồng khí có hồi phục hoàn toàn hoặc một phần, 
có hoặc không có kèm theo dị ứng với các tác 
nhân môi trường hoặc giảm DLCO.
Năm 2014, GINA và GOLD đã công bố một 
bản hướng dẫn chung về ACO, lúc này được gọi 
tên là ACOS. Hướng dẫn này liệt kê một loạt các 
đặc điểm của Hen và COPD, qua đó một BN nếu 
có đồng thời một số đặc điểm của cả 2 bệnh thì có 
thể được chẩn đoán là ACOS. Mặc dù hướng dẫn 
này có vẻ cụ thể và chi tiết, tuy nhiên lại thiếu tính 
chuẩn xác bởi vì nó không chỉ ra cần phải có bao 
nhiêu đặc điểm và có cần thiết số đặc điểm phải 
có của mỗi bên tương đương nhau (3, 13). 
Năm 2017, tại Tây Ban Nha, một đồng thuận 
chung của các chuyên gia thuộc hai lĩnh vực Hen 
và COPD (GesEPOC-GEMA) về ACO đã được 
công bố (4). Theo đó, một BN ≥ 35 tuổi sẽ được 
chẩn đoán ACO khi hội đủ 3 yếu tố (hình 1): (1) 
Có tiếp xúc khói thuốc lá có ý nghĩa: đang hoặc 
đã từng hút thuốc lá > 10 gói-năm; (2) Có giới 
hạn luồng khí dai dẳng mạn tính: FEV
1
/FVC < 0,7 
sau dùng thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid 
đường hít hoặc thậm chí đường toàn thân; (3) 
Đang được chẩn đoán hen, theo tiêu chuẩn của 
GEMA. Chẩn đoán Hen theo GEMA (4) cần thiết 
phải có cả (a) và (b): Tiền sử và/hoặc các triệu 
chứng gợi ý: Tiền sử gia đình có Hen hoặc bản 
thân có Hen từ nhỏ hoặc bản thân có các bệnh 
dị ứng (mẫn cảm với một số dị ứng nguyên nhất 
định). Các triệu chứng hô hấp (khò khè, ho, nặng 
ngực) thay đổi từng đợt, thỉnh thoảng có những 
cơn khó thở kịch phát có độ nặng cũng thay đổi, 
hoặc viêm đường hô hấp trên: viêm mũi xoang có 
hoặc không kèm theo polyp mũi. (b) Bằng chứng 
khách quan của: Hiện tượng tắc nghẽn có sự đảo 
ngược qua đo hô hấp ký.
Nếu yếu tố (3) không thỏa, ACO vẫn có thể 
được chẩn đoán nếu đáp ứng hồi phục phế quản 
dương tính mạnh (≥ 15% và ≥ 400 mL), hoặc mức 
bạch ầu ái toan (BCAT) máu ngoại biên ≥ 300 
con/µL, hoặc cả hai (4).
Hình 1. Lược đồ chẩn đoán ACO theo GesEPOC-GEMA 
2017 (4).
Tần suất ACO trong dân số chung khoảng 
1,6 - 4,5%, và khoảng 15 - 25% trong dân số BN 
có tắc nghẽn luồng khí mạn tính (4). Tuy nhiên, 
qua các nghiên cứu bệnh chứng so sánh ACO với 
Hen và COPD đơn thuần, các BN ACO có tần 
suất cơn kịch phát nhiều hơn các BN COPD, gánh 
nặng triệu chứng cũng nhiều hơn (khó thở và khò 
khè), chức năng phổi giảm nhanh hơn, mắc các 
bệnh đồng mắc nhiều hơn, dùng nhiều thuốc hơn, 
khả năng hoạt động thể chất và chất lượng cuộc 
sống cũng thấp hơn các BN Hen hoặc COPD đơn 
thuần (5). Chính vì vậy mà nguồn lực y tế chăm 
sóc cho các BN ACO cũng cao hơn 2 – 6 lần so 
với các BN Hen hoặc COPD (3). Một lý do khác 
khiến cho sự quan tâm của y giới đến ACO đó là 
vì hiện có quá ít các bằng chứng lâm sàng giúp 
chọn lựa điều trị. Các BN ACO đã bị loại trừ, một 
cách có hệ thống, khỏi các nghiên cứu về thuốc 
điều trị trong Hen và COPD bởi đơn giản vì họ 
không phải là các bệnh nhân “thuần khiết” (3, 5, 
13). Trong khi đó, vấn đề sử dụng ICS hay không 
ở các BN COPD đang thực sự rất được quan tâm 
 Tổng quan
15
Hô hấp số 16/2018
bởi vì hiệu quả với phác đồ điều trị có ICS ở các 
BN ACO khác hẳn với các BN COPD còn lại.
ACO CÓ NGUỒN GỐC TỪ HEN?
Ủng hộ:
Theo tác giả Dikje S. và cs, khi BN qua 55 tuổi và 
FEV
1
 giảm xuống thấp hơn 55% giá trị tiên đoán, 
ACO bắt đầu xuất hiện như là một giai đoạn cuối 
trong diễn tiến tự nhiên của cả Hen và COPD, 
(hình 2) (8). Vậy ACO thực sự có bắt nguồn từ 
Hen hay không? Và qua cơ chế nào?. Tác giả 
Janice M. Leung và Don D. Sin đã mô tả sự tiến 
triển và chuyển biến dần dần từ một BN Hen đơn 
thuần trở thành một BN có đặc điểm của cả Hen 
và COPD cần có sự tham gia của nhiều quá trình 
thay đổi về sinh lý bệnh (5). Theo đó, sự ảnh hưởng 
của các phần tử khí độc hại, vốn là tác nhân gây 
ra COPD, cũng góp phần trong sự hình thành 
tắc nghẽn luồng khí cố định ở các BN Hen nếu 
phơi nhiễm trong thời gian dài. Bên cạnh đó, hiện 
tượng khí phế thũng và sự giảm hoặc mất tính đàn 
hồi co lại (elastic recoil) của nhu mô phổi, vốn là 
đặc trưng của COPD, cũng được phát hiện ở các 
BN hen qua các xét nghiệm tử thiết. Người ta thấy 
rằng Hen, hút thuốc lá và tình trạng dị ứng (atopy) 
có sự tương tác lẫn nhau trong sự hình thành tắc 
nghẽn luồng khí cố định (3). Khoảng 1/4 các BN 
Hen có hút thuốc lá, và họ phải gánh chịu nguy 
cơ tiến triển đến tắc nghẽn luồng khí cố định và 
ACO cao hơn đáng kể so với các BN Hen không 
hút thuốc lá. Khói thuốc lá gây tái cấu trúc và 
làm tắc nghẽn các đường dẫn khí nhỏ ở BN Hen 
thông qua (5): (1) Sự tăng sản các tế bào hình ly, 
tăng tiết nhầy và (2) Hiện tượng viêm với BCAT 
ưu thế chuyển sang bạch cầu đa nhân trung tính 
(BCĐNTT) ưu thế với tăng sinh lympho T CD8+ 
như kiểu viêm trong COPD. Số lượng BCĐNTT 
và lympho T CD8+ tăng liên quan đến sự suy 
giảm nhanh chức năng phổi, giảm đáp ứng với 
test hồi phục phế quản và phát triển tắc nghẽn 
luồng khí trong Hen (5). Theo một số tác giả, yếu 
tố hút thuốc lá (hoặc tiếp xúc với chất đốt sinh 
khối) là một yếu tố cần phải có để chẩn đoán ACO 
(3). Hiện tượng tắc nghẽn luồng khí cố định trên 
một BN Hen chưa bao giờ hút thuốc lá thì không 
thể được chẩn đoán là ACO. Khi đó, một chẩn 
đoán thích hợp có thể là “Hen với tắc nghẽn luồng 
khí không hồi phục”.
Bên cạnh khói thuốc lá, không khí ô nhiễm 
(có chứa các hạt bụi mịn, carbon monoxide, chì, 
sulphur dioxide, nitrogen oxides, và ozone) có thể 
gây ra các tác động có hại đối với BN Hen, như 
các cơn Hen kịch phát, cấp cứu và nhập viện vì 
Hen. Có nhiều cơ chế đóng góp trong tác động 
này, gồm rối loạn điều hòa chức năng lympho T, 
hoạt hóa các toll-like receptor-2 (TLR-2) và TLR-
4 có nhiệm vụ điều hòa các đáp ứng miễn dịch 
bẩm sinh, gia tăng stress oxi hóa và hiện tượng 
viêm qua trung gian các cytokine. Tất cả hoặc 
một vài trong số các cơ chế trên có thể gây ra hiện 
tượng chuyển đổi kiểu hình từ Hen sang ACO. Vì 
vậy, ô nhiễm không khí là một yếu tố khởi kích 
quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của ACO (5).
Khí phế thũng, căng phồng phổi và giảm tính 
đàn hồi co lại của nhu mô phổi là những điểm 
đặc trưng của COPD, tuy nhiên những đặc điểm 
này cũng xuất hiện ở giai đoạn muộn của Hen 
phế quản nặng. Từ năm 1967, ba tác giả Gold, 
Kaufman, và Nadel đã chứng minh rằng các BN 
Hen nặng kéo dài trên 5 năm có sự giảm mức 
đàn hồi co lại của nhu mô phổi đáng kể so với 
người khỏe mạnh. Các nghiên cứu sau này cho 
thấy hiện tượng này cũng xuất hiện ở các BN Hen 
ổn định và diễn tiến không có sự hồi phục (5). Về 
cấu trúc giải phẫu của mô phổi trong Hen, các 
nghiên cứu tử thiết trên các BN Hen nặng đã cho 
thấy có hiện tượng giảm các sợi đàn hồi trong 
phổi và khí thũng trung tâm tiểu thùy nhẹ lan tỏa 
cả thùy trên phổi. Cơ chế được cho là các cơn 
Hen kịch phát tái đi tái lại sẽ gây ra hiện tượng 
viêm tại các tiểu phế quản, gây kích hoạt các men 
protease như neutrophil elastase, cathepsin G và 
matrix metalloprotease (MMP). Tất cả các men 
này đều góp phần phá hủy nhu mô phổi (5). Giai 
đoạn muộn của Hen phế quản bắt đầu có sự xuất 
hiện của khí phế thũng và tính đàn hồi của nhu mô 
phổi giảm đi, khiến cho Hen chuyển dần sang một 
kiểu hình khác, đó là ACO.
 Tổng quan
16
Hô hấp số 16/2018
Hình 2. Giả thuyết về diễn tiến chức năng phổi ở BN Hen 
và COPD (8).
Chống lại:
So với các BN Hen đơn thuần, BN ACO có tốc 
độ suy giảm chức năng phổi (FEV
1
 % giá trị dự 
đoán) nhanh hơn lên đến 20% và tần suất đợt kịch 
phát tăng lên gấp 4-5 lần (5).
Một nghiên cứu tại Phần Lan trên 391 BN 
Hen người lớn trong độ tuổi lao động mới được 
chẩn đoán, có 6,6% BN có tắc nghẽn luồng khí dai 
dẳng (FEV
1
/FVC sau test giãn phế quản <70% giá 
trị dự đoán) được chẩn đoán là ACO. So với các 
BN Hen còn lại, các BN ACO có khuynh hướng 
lớn tuổi hơn, nam giới chiếm đa số, đang hoặc đã 
từng hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao hơn, nhưng tỷ lệ 
các bệnh dị ứng, đặc biệt là viêm mũi dị ứng lại ít 
hơn. Về tiền căn gia đình, các BN ACO có cha mẹ, 
anh chị em mắc Hen nhiều hơn, và các bệnh dị ứng 
(không kèm Hen) ít hơn là các BN Hen đơn thuần 
(7). Từ những phát hiện trên, các tác giả nhận định 
rằng tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các các 
bệnh dị ứng là một yếu tố làm tăng chẩn đoán Hen 
nhưng lại làm giảm khả năng chẩn đoán ACO.
ACO CÓ NGUỒN GỐC TỪ COPD?
Ủng hộ:
Theo Dikje S. và cs, ACO xuất hiện như là một 
giai đoạn cuối trong quá trình tiến triển của cả 
Hen và COPD, bắt đầu khi BN qua 55 tuổi và 
FEV
1
 giảm xuống thấp hơn 55% giá trị tiên đoán 
(hình 2) (8). Với một bối cảnh ngược lại với phần 
trên, một BN COPD đơn thuần xuất hiện những 
biểu hiện của Hen, đòi hỏi phải có sự hiện diện 
của cả 3 đặc điểm bệnh học trong Hen: mẫn cảm 
với các dị ứng nguyên, tăng phản ứng đường dẫn 
khí, và hiện tượng viêm thông qua trung gian Th
2 
và BCAT (5).
- Hiện tượng mẫn cảm với các dị ứng nguyên 
đã được xác định với tỷ lệ lên đến 25-30% BN 
COPD, đặc biệt là các BN lớn tuổi. Những BN 
này thường biểu hiện triệu chứng dị ứng ở đường 
hô hấp trên và tăng IgE đáp ứng với các dị nguyên 
xuất hiện quanh năm. Hiện tượng mẫn cảm với dị 
ứng nguyên có liên quan đến suy giảm chức năng 
phổi ở người hút thuốc lá và gia tăng triệu chứng 
cũng như tần suất đợt kịch phát ở các BN COPD.
- Tăng phản ứng đường dẫn khí là một đáp 
ứng cấp tính của đường thở với các kích thích 
lên cây phế quản, như là với methacholine hoặc 
histamine. Ngoài Hen, hiện tượng này cũng xảy 
ra ở khoảng ¼ các BN COPD và có liên quan đến 
sự suy giảm nhanh FEV
1 
và tăng tỷ lệ tử vong liên 
quan hô hấp. Khi thực hiện test kích thích phế 
quản, có đến 25-50% BN COPD có đáp ứng, xảy 
ra chủ yếu ở các BN COPD mức độ trung bình 
đến nặng. Điều này có thể được lý giải là sự do 
tăng bề dày thành phế quản, tăng sinh cơ trơn phế 
quản làm kháng lực đường thở tăng cao và sự phá 
hủy các phế quản tận trong suốt tiến trình bệnh lý 
COPD, gọi chung là hiện tượng tái cấu trúc đường 
dẫn khí. Trong trạng thái bình thường luôn có sự 
đối trọng giữa lực co các cơ trơn phế quản và lực 
đàn hồi co lại của nhu mô phổi xung quanh. Khi 
COPD tiến triển, hiện tượng tăng phản ứng đường 
dẫn khí kết hợp với tái cấu trúc đường dẫn khí gây 
ra sự cân bằng này lệch về phía tăng co thắt cơ 
trơn đồng thời giảm tính đàn hồi co lại do sự phá 
hủy các cấu trúc đàn hồi và khí phế thũng, khiến 
cho đường dẫn khí hẹp nặng hơn. Trong COPD, 
vai trò của sự phá hủy các cấu trúc đàn hồi đóng 
góp phần lớn. Ngược lại, trong Hen, sự phì đại và 
tăng sản cơ trơn mới đóng vai trò chính trong tăng 
phản ứng đường dẫn khí. Từ hiểu biết này, chúng 
ta có thể thấy dù biểu hiện có giống nhau nhưng 
việc điều trị tình trạng tăng phản ứng đường dẫn 
khí trong COPD diễn tiến thành ACO có phần 
khác với điều trị tình trạng này trong Hen.
 Tổng quan
17
Hô hấp số 16/2018
- Hiện tượng viêm đường dẫn khí kinh điển 
trong COPD được nghĩ đến thông qua con đường 
Th
2
 và BCĐNTT, nhưng cũng có một bộ phận nhỏ 
các BN COPD không hoàn toàn đúng với kiểu 
viêm này. Có khoảng 5% BN COPD biểu hiện 
kiểu viêm đường dẫn khí theo con đường Th
2
. Tác 
giả Christensen và cs đã tìm ra khoảng 100 dấu 
ấn gen liên quan đến kiểu viêm Th
2
 ở các tế bào 
biểu mô đường thở của các BN COPD (5). Liệu 
các biểu hiện và dấu ấn gene liên quan đến Th
2
 là 
một dạng trong biểu hiện đa dạng của COPD hay 
đặc hiệu cho ACO vẫn còn chưa rõ. 
Chống lại:
Nhìn chung, các BN ACO có nhiều triệu chứng 
hơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi (FEV
1
 % 
giá trị tiên đoán) nhanh hơn lên đến 10%, nguy 
cơ mắc các đợt cấp cao hơn 4-5 lần so với các BN 
COPD (5), chất lượng cuộc sống cũng kém hơn 
mặc dù đời sống của họ có thể dài hơn (4, 11). Về dự 
hậu của BN ACO, đã có nhiều kết quả khác nhau 
từ các khảo sát. Một số kết luận rằng BN ACO có 
tỷ lệ tử vong tương đương hoặc cao hơn so với các 
BN Hen hoặc COPD đơn thuần (6). Nghiên cứu 
CHAIN (COPD History Assessment in Spain) đã 
chứng minh 125 BN COPD thỏa tiêu chuẩn chẩn 
đoán ACO có tỷ lệ sống còn sau 1 năm cao hơn 
các BN COPD còn lại không có ACO (11). Một 
nghiên cứu đoàn hệ khác ở Hokkaido ghi nhận 
268 BN COPD, các BN có từ 2-3 đặc điểm giống 
Hen (có dị ứng, có BCAT máu tăng, và hồi phục 
phế quản) có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 
sau 10 năm lại thấp hơn các BN có ≤ 1 đặc điểm. 
Điều này có thể được lý giải do các BN ACO có 
đáp ứng tốt hơn với điều trị ICS (9).
Về sinh lý bệnh, BN ACO có 3 đặc điểm 
chính khác biệt với COPD: có sự gia tăng hiện 
tượng viêm liên quan BCAT trong đường thở và 
toàn thân, có sự gia tăng đáp ứng hồi phục với test 
giãn phế quản và cuối cùng là có sự gia tăng đáp 
ứng với điều trị chứa ICS so với các BN COPD 
đơn thuần (3). 
- Một điểm khác biệt ở các BN ACO so với 
các BN COPD là có sự xuất hiện BCAT trong 
đàm. Hiện tượng viêm liên quan đến BCAT là chủ 
yếu xuất hiện trong Hen và thông qua trung gian 
lympho T CD4+. Còn trong COPD, hiện tượng 
viêm chủ yếu liên quan đến bạch cầu đa nhân 
trung tính và thông qua tế bào CD8+. Một nghiên 
cứu so sánh giữa các BN COPD đơn thuần và các 
BN COPD có kèm Hen trong trạng thái ổn định, 
mức BCAT trong đàm và trong máu ở nhóm BN 
có kèm Hen cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 
nhóm BN COPD đơn thuần (3). 
- Đặt trong bối cảnh ACO là một bệnh riêng 
biệt, không phải là một giai đoạn cuối của COPD, 
BN ACO khác với các BN COPD chính là có tăng 
sự hồi phục phế quản (3). Đây là biểu hiện của hiện 
tượng tăng phản ứng phế quản (BHR – Bronchial 
hyper-responsiveness), rất thường gặp trong Hen, 
đặc biệt là những BN có nhiều triệu chứng. Trong 
COPD, có thể lên đến 2/3 số BN có sự hiện diện 
của BHR. Mức độ BHR càng cao liên quan đến 
nhiều triệu chứng hơn và tốc độ suy giảm chức 
năng phổi (FEV
1
) càng nhanh. Cũng vì vậy mà 
nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng test kích thích 
phế quản với các chất không kích thích co thắt cơ 
trơn trực tiếp (như histamine, manitol hoặc nước 
muối ưu trương) để chẩn đoán ACO ở những BN 
đã có chẩn đoán COPD (3). 
- Để tối ưu kết quả điều trị, các BN trong 
nhóm bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính có 
những đặc điểm lâm sàng và dự hậu và đáp ứng 
điều trị tương tự nhau cần được nhóm lại với nhau 
(6). Tất cả các khuyến cáo hiện hành đều đồng 
thuận rằng ACO cần được điều trị bằng thuốc 
khác với các BN COPD còn lại. Các BN ACO 
cần được lựa chọn đầu tay và rất có thể sẽ đáp 
ứng tốt với một thuốc ICS kết hợp với một thuốc 
giãn phế quản tác dụng kéo dài (3), như ICS kết 
hợp một thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài 
(LABA). Một nghiên cứu đoàn hệ trong dân số 
khảo sát các BN > 65 tuổi có chẩn đoán COPD 
kèm với Hen, kết quả cho thấy điều trị bằng ICS/
LABA sớm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ tử 
vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do COPD 
so với nhóm chỉ điều trị LABA đơn thuần (HR 
0.84,95% CI: 0.77-0.91) (6). Trong nghiên cứu 
 Tổng quan
18
Hô hấp số 16/2018
đoàn hệ ở Hokkaido (9), các BN COPD có kèm từ 
2-3 đặc điểm của Hen có đáp ứng tốt (giảm tỷ lệ 
tử vong do mọi nguyên nhân) với điều trị ICS, bất 
kể ICS được sử dụng ngay từ đầu hay sau đó, với 
thời gian dùng trung bình trên 2,5 năm.
“ACO LÀ ACO” HAY “KHÔNG CẦN THIẾT 
CÓ THUẬT NGỮ ACO”?
Không cần cần thiết có thuật ngữ ACO:
ACO là một thuật ngữ chung bao trùm hai kiểu 
hình: các BN COPD có hiện tượng viêm tăng 
BCAT (e-COPD) và các BN Hen có hút thuốc 
lá bị tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn 
toàn (SA-smoking asthmatics) (1, 10). Tuy nhiên 
khi phân tích sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng 
của cả e-COPD và SA, tác giả Luis P. và cs nhận 
thấy các BN e-COPD có tuổi khởi phát lớn hơn, 
nam giới chiếm đa số, số lượng thuốc lá hút nhiều 
hơn và có chức năng phổi suy giảm nhiều hơn 
(FEV
1
 và DLCO). Ngược lại, các BN SA có 
nhiều đặc điểm về dị ứng hơn, IgE máu cao hơn, 
triệu chứng về đêm trội hơn, mức độ hồi phục 
phế quản cao hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn 
(loãng xương và trào ngược dạ dày thực quản), 
các so sánh đều khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
Về các chỉ dấu sinh học của hiện tượng viêm, cả 
e-COPD và SA có sự tương đương về nồng độ 
các interleukin (IL) trong huyết thanh, như: IL-
5, IL-13 (viêm liên quan Th
2
), IL-8, IL-17 (viêm 
liên quan neutrophile) và IL-6, TNF-α (viêm hệ 
thống). Nhưng khi xét về các chỉ dấu sinh học liên 
quan đến Th
2
 khác (periostin, FeNO, và BCAT 
máu), có khoảng 49% các BN e-COPD có “tình 
trạng viêm Th
2
 cao” so với tỷ lệ này ở các BN SA 
chỉ khoảng 30% (1, 10). Từ các dữ kiện trên, ta có 
thể thấy ACO không phải là một dạng bệnh đồng 
nhất, và vì vậy, khó có thể chấp nhận được một 
khuyến cáo điều trị chung cho cả 2 kiểu hình mà 
thực sự có những điểm khác nhau. 
Về mặt ngữ nghĩa, việc đưa ra thuật ngữ 
ACO cũng chỉ giúp xác định các BN COPD có 
thể đáp ứng tốt với điều trị có ICS. Về mặt thực 
hành lâm sàng, nếu tìm được một cách giúp xác 
định được những BN COPD có nền viêm đáp ứng 
với ICS thì có thể điều đó sẽ khiến cho thuật ngữ 
ACO không cần thiết nữa. Trong tương lai, các 
nghiên cứu tiếp theo về mức BCAT trong máu có 
thể sẽ chứng minh được sự hữu ích của dấu ấn 
này trong việc xác định những BN COPD có đáp 
ứng tốt với ICS. Nếu điều này xảy ra, có lẽ sự 
quan tâm về ACO hiện tại sẽ chuyển sang “COPD 
có tăng BCAT”, một chẩn đoán dễ hiểu và dễ áp 
dụng trong thực hành hơn (3).
ACO là ACO, không phải Hen hay COPD:
Theo thuyết của người Anh, ACO không phát triển 
từ Hen hay COPD, mà có một nguồn gốc bệnh 
lý riêng biệt. Các nghiên cứu về gen liên quan 
đến những biểu hiện bệnh lý trong Hen và COPD 
đã được tìm ra, tuy nhiên với ACO thì chưa. Các 
nghiên cứu về gen liên quan đến ACO chỉ mới 
đang trong giai đoạn bắt đầu và các nghiên cứu 
lớn hơn cần được thực hiện để tìm ra các gen gây 
ra hoặc liên quan đến ACO (5).
Trong một nghiên cứu đầu tiên với mục tiêu 
tìm các chỉ dấu sinh học để chẩn đoán ACO (3), 
tác giả Iwamoto H. và cs đã khảo sát 4 chỉ dấu 
sinh học: SP-A (surfactant protein A) và sRAGE 
(soluble receptor for advanced glycation end 
products), MPO (myeloperoxidases) và NGAL 
(neutrophil gelatinase associated lipocalin). 
Khi so sánh với các BN Hen, BN ACO có mức 
SP-A huyết tương và MPO trong đàm cao hơn 
có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, chỉ có mức 
NGAL trong đàm ở các BN ACO cao hơn có ý 
nghĩa thống kê so với các BN COPD. Trong một 
nghiên cứu thứ hai được công bố 2 năm sau đó 
(14), tác giả Gao J., Iwanmoto H. và cs đã khảo 
sát 5 chỉ dấu sinh học trong đàm, bao gồm IL-13, 
MPO, NGAL, YKL-40 (chitinase-like protein), 
và IL-6, để tìm ra một chỉ dấu sinh học có khả 
năng giúp phân biệt được ACO với Hen và COPD 
một cách khách quan. Kết quả ghi nhận được cả 5 
chỉ dấu sinh học trên có thể giúp phân biệt ACO 
với nhóm BN non-ACO (AUC
ROC
 > 0.7). Riêng 3 
chỉ dấu sinh học YKL-40, IL-6 và NGAL có thể 
giúp phân biệt ACO với cả Hen và COPD (AUC 
> 0.7).
 Tổng quan
19
Hô hấp số 16/2018
Tại Việt Nam, tác giả Dương Quý Sỹ và cs 
đã công bố một nghiên cứu đa trung tâm khảo sát 
các đặc điểm của BN Hen, COPD và ACO (12). 
Một trong các nhận định được đưa ra là các BN 
ACO trong nghiên cứu có nhiều điểm tương đồng 
về đặc điểm sinh học với Hen, như: tăng BCAT 
máu, tăng IgE, mức FENO cao; và cũng có nhiều 
điểm giống COPD về chức năng phổi, như: giới 
hạn luồng khí lưu thông ở ngoại vi, giảm DLCO, 
quãng đường đi bộ 6 phút ngắn và lượng oxy tiêu 
thụ tối đa (VO
2
 max) cũng thấp. Tuy nhiên, có 
một số đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 
các BN ACO so với cả Hen và COPD như: tỷ lệ 
ngưng thở lúc ngủ (OSA) mức độ từ trung bình trở 
lên thông qua chỉ số ngưng thở/thở chậm (AHI) 
và nồng độ Nitrit Oxide trong phế nang (CANO). 
Có một phát hiện thú vị giữa nhóm các BN Hen 
và ACO trong nghiên cứu này: FENO tăng cao cả 
trong Hen và ACO (lần lượt ở 89,4% và 64,4% 
BN) tuy nhiên CANO không tăng ở BN Hen mà 
chỉ tăng cao ở BN ACO (lần lượt ở 6,5% và 83% 
BN). CANO đã được nghiên cứu trong viêm phổi 
mô kẽ và OSA, và với phát hiện này CANO hứa 
hẹn có thể trở thành một chỉ dấu sinh học tốt góp 
phần chẩn đoán ACO trong thực hành lâm sàng.
Nếu cả Hen và COPD không phải là các giai 
đoạn phải trải qua trước khi hình thành ACO, thì 
các biến cố hoặc tổn thương phổi sớm từ tuổi nhỏ 
có thể khởi phát cho tiến trình dẫn đến bệnh Hen, 
hoặc COPD, hoặc ACO sau khi trưởng thành. 
Mỗi bệnh lý có con đường phát triển riêng biệt. 
Để ủng hộ cho giả thuyết này, một nghiên cứu 
đoàn hệ về sức khỏe ở Tasmanian (5) đã phân tích 
dữ liệu về chức năng phổi thu thập năm 7 tuổi và 
45 tuổi nhằm xác định liệu hô hấp ký lúc tuổi nhỏ 
có dự đoán được khả năng hình thành ACO khi 
trưởng thành hay không. Những cá nhân có chỉ số 
FEV
1
/FVC và FEV
1 
% giá trị dự đoán lúc 7 tuổi 
phân bố ở tứ phân vị thấp nhất có tăng nguy cơ (tỷ 
số odd) mắc ACO năm 45 tuổi lần lượt là 16.3 và 
2.9 lần, kể cả khi đã khử nhiễu yếu tố hút thuốc 
lá. Nguy cơ này vượt xa hơn so với mối liên hệ 
giữa chức năng phổi tuổi nhỏ và mắc COPD khi 
trưởng thành, trong khi không nhận thấy mối liên 
hệ nào giữa chức năng phổi tuổi nhỏ và Hen.
Tác giả Marc M. và cs (13) đã khảo sát trên 
26 chuyên gia về bệnh phổi (Hen và COPD) ở 
Tây Ban Nha năm 2015 và cho thấy 80% các 
chuyên gia đồng ý về thuật ngữ ACO như một 
phân nhóm nhỏ của phổi bệnh tắc nghẽn đường 
dẫn khí mạn tính. Cũng trong khảo sát này, có đến 
88,5% chuyên gia đồng ý rằng ACO cần có một 
cách tiếp cận điều trị khác biệt so với COPD. Kết 
hợp ICS/LABA nên là lựa chọn đầu tay, và sau 
đó nâng bậc điều trị lên bộ ba ICS/LABA/LAMA 
cho những trường hợp nặng.
Bằng những nghiên cứu của mình, tác giả 
Koltsida O. và cs (2) và tác giả Nguyễn Văn Thọ 
và cs (6) đã đưa ra nhận định rằng ACO có thể 
là một dạng bệnh riêng biệt trong phổ bệnh tắc 
nghẽn đường dẫn khí mạn tính với Hen và COPD 
là hai đầu tận của phổ bệnh này. Với các BN có 
bệnh tắc nghẽn đường dẫn khi mạn tính mà chưa 
thể phân loại là Hen hay COPD, thì ACO có thể 
là một thuật ngữ “tạm thời” (interim term) (2, 6). Vì 
vậy, khi chưa có một xét nghiệm chuyên biệt hoặc 
một tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho ACO, các 
tác giả đều đồng thuận rằng khi tiếp cận BN có 
bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, chúng ta 
nên mô tả các đặc điểm của bệnh hơn là cố gắng 
xếp loại BN vào một chẩn đoán nào đó. Từ các 
dữ kiện thu thập được của từng người bệnh, việc 
chọn lựa điều trị sẽ cá thể hóa cho từng BN. 
KẾT LUẬN
Các BN ACO có 3 đặc điểm để nhận diện: có sự 
gia tăng hiện tượng viêm liên quan BCAT trong 
đường thở và toàn thân, có sự gia tăng đáp ứng hồi 
phục với test giãn phế quản và cuối cùng là có sự 
gia tăng đáp ứng với điều trị chứa ICS so với các 
BN COPD đơn thuần (3, 15). Gần đây nhất là hướng 
dẫn chung của GesEPOC-GEMA (4) đã đơn giản 
hóa việc chẩn đoán ACO, trong đó bắt buộc phải 
có yếu tố tiếp xúc với khói thuốc lá, mà trước đây 
là một điểm chưa được nhấn mạnh rõ trong hướng 
dẫn của GINA và GOLD. Dữ liệu từ các nghiên 
cứu về ACO đang ngày càng tăng lên trong 2 năm 
gần đây cho đến nay, tuy nhiên quan điểm của 
 Tổng quan
20
Hô hấp số 16/2018
các tác giả về nguồn gốc và cách chẩn đoán ACO 
vẫn còn nhiều khác biệt. Vì vậy dù cho bạn theo 
trường phái nào, ACO là một bệnh độc lập hay 
ACO chỉ là sự có mặt đồng thời của Hen và COPD 
trên cùng một BN, thì một điều hiển nhiên rằng 
các BN ACO rất khác so với các BN Hen hoặc 
COPD về đặc điểm lâm sàng và dự hậu, đồng thời 
đáp ứng tốt hơn rất nhiều với điều trị có ICS (15). 
Tài liệu tham khảo
1. Pérez-de-Llano. Asthma-COPD overlap is not a 
homogeneous disorder: further supporting data. 
Respiratory Research. 2017; 18:183.
2. Koltsida O. The challenge of diagnosing ACOS. 
World J Respirol 2016; 6(2): 54-56.
3. Barrecheguren M. The asthma--COPD overlap 
syndrome: opportunities and challenges. Curr 
Opin Pulm Med 2015; 21:74–79.
4. V. Plaza. Consensus on the Asthma–COPD 
Overlap (ACO) Between the Spanish COPD 
Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines 
on the Management of Asthma (GEMA). Arch 
Bronconeumol. 2017; 53(8):443–449.
5. Janice ML. Asthma-COPD overlap syndrome: 
pathogenesis, clinical features, and therapeutic 
targets. BMJ. 2017; 358:j3772.
6. Tho NV. Asthma–COPD overlap syndrome 
(ACOS): A diagnostic challenge. Respirology. 
2016; 21, 410–418.
7. Wang YC. Asthma-COPD Overlap Syndrome 
(ACOS) among Subjects with Newly Diagnosed 
Adult-Onset Asthma. Allergy. 2018; 73(7):1554-
1557.
8. Dirkje SP. The Asthma–COPD Overlap Syndrome. 
N Engl J Med. 2015;373:1241-9.
9. Suzuki M. Asthma-like Features and Clinical Course 
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An 
Analysis from the Hokkaido COPD Cohort Study. 
Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1358-
1365.
10. Cosío BG. Th-2 signature in chronic airway 
diseases: towards the extinction of asthma−COPD 
overlap syndrome?. Eur Respir J. 2017; 49: 
1602397.
11. Alexa N. Diagnostic Criteria for the Asthma-COPD 
Overlap (ACO) Still Room for Improvement. Int J 
Pul & Res Sci. 2017; 002 1(4): 555569.
12. Sy DQ. Clinical and Functional Characteristics of 
Subjects with Asthma, COPD, and Asthma-COPD 
Overlap: A Multicentre Study in Vietnam. Canadian 
Respiratory Journal. 2018; 1732946.
13. Miravitlles M. What pulmonologists think about the 
asthma–COPD overlap syndrome. International 
Journal of COPD. 2015;10: 1321–1330.
14. Gao J. Characterization of sputum biomarkers for 
asthma–COPD overlap syndrome. International 
Journal of COPD 2016; 11: 2457–2465.
15. Barrecheguren M. The asthma-COPD overlap 
syndrome: a new entity?. COPD Research and 
Practice. 2015; 1:8.